Приложение. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Приложению N 2

                              СОГЛАСИЕ

                  НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность _______________________ ________ _____,

                                 (паспорт, удостоверение) (серия) (номер)

выдан _________________________________________ ________________________,

       (наименование органа, выдавшего документ) (дата выдачи документа)

в соответствии со ст. 9  Федерального   закона  "О  персональных  данных"

от 27.07.2006 N 152-ФЗ,  подтверждаю  свое  согласие  на  обработку  моих

персональных    данных  (ПДн)/персональных  данных  представляемого  мной

несовершеннолетнего    (собственного   ребенка   и  (или)  усыновленного,

удочеренного ребенка, находящегося  под  опекой,  и  (или)  ребенка,  над

которым  установлено  попечительство  (нужное  подчеркнуть),  включающих:

фамилию, имя, отчество, контактные данные, а также дату  рождения,  класс

(для учащихся, участвующих в творческом смотре), данные паспорта,  данные

свидетельства о рождении/паспорта (для учащихся, участвующих в творческом

смотре), свидетельства о регистрации по  месту  жительства,  гражданство,

фотографию,   видеоматериалы   для   оформления   заявки  для  участия  в

Общероссийском конкурсе "Лучший преподаватель детской школы  искусств"  и

творческом смотре учащихся, проводимом в  рамках  конкурса  в  2015 году,

путем   сбора,   систематизации,   накопления,  хранения,  использования,

распространения  (в  том  числе  передачи),  обезличивания,  а  также  на

уточнение  (обоснованное   изменение),    блокирование,   уничтожение   и

осуществление иных действий с  моими   персональными   данными  с  учетом

действующего   законодательства  как  ручным,  так  и  автоматизированным

способами    на  срок  с  12 мая 2015 г.  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации  или  документов,  содержащих  информацию  с

персональными данными, установленных Оргкомитетом конкурса.

Даю согласие на размещение на  сайте  оргкомитета  результатов  конкурса,

фотографии, фамилии, имени, отчества, класса (для учащихся, участвующих в

творческом смотре).

Я  оставляю   за  собой   право  в  случае  неправомерного  использования

предоставленных данных согласие отозвать, представив в адрес  Оргкомитета

конкурса письменное заявление.

___________________

       дата

___________________/_____________________________/

      подпись               фамилия, и.о.