Приложение N 1. Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку
формирования резерва
составов участковых комиссий
и назначения нового члена
участковой комиссии из резерва
составов участковых комиссий

                      ФОРМА ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ

        ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ЕГО НАЗНАЧЕНИЕ ЧЛЕНОМ

      УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ С ПРАВОМ РЕШАЮЩЕГО ГОЛОСА,

           ЗАЧИСЛЕНИЕ В РЕЗЕРВ СОСТАВОВ УЧАСТКОВЫХ КОМИССИЙ

    (в ред. Постановлений ЦИК России от 16.01.2013 года N 156/1173-6,

    от 26.03.2014 года N 223/1436-6, от 10.06.2015 года N 286/1680-6)

В _______________________________________________________________________

  (наименование ТИК, избирательной комиссии муниципального образования,

  на которую возложены полномочия территориальной избирательной комиссии)

от гражданина Российской Федерации _____________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

предложенного ___________________________________________________________

                   (наименование субъекта права внесения предложения)

для  назначения  членом  участковой  избирательной  комиссии,  зачисления

в резерв составов участковых комиссий.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной  комиссии

с  правом   решающего  голоса  избирательного  участка(1)  (избирательных

участков)(2) N _____.

                              ______________________ ___________________.

                                     (подпись)              (дата)

Даю свое согласие  на  зачисление  моей  кандидатуры  в  резерв  составов

участковых комиссий избирательного участка(1) (избирательных участков)(2)

N ________________________________ территориальной избирательной комиссии

(территориальных избирательных комиссий)(2).

                              ______________________ ___________________.

                                     (подпись)              (дата)

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части  1  статьи  6  Федерального

закона "О персональных данных"  в  рамках  возложенных  законодательством

Российской Федерации на ________________________________________________,

      (наименование избирательной комиссии субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

  наименование ТИК/избирательной комиссии муниципального образования,

 на которую возложены полномочия территориальной избирательной комиссии)

функций,   полномочий  и  обязанностей  мои  персональные   данные  будут

обрабатываться  указанными  органами,  в  том  числе  мои  фамилия,  имя,

отчество, должность в составе участковой избирательной комиссии, а  также

субъект предложения моей кандидатуры в  состав  участковой  избирательной

комиссии (в резерв составов участковых комиссий) могут быть  опубликованы

в   информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет",  в  средствах

массовой информации.

С положениями Федерального закона "Об  основных  гарантиях  избирательных

прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", ____

________________________________________________________________________,

        (наименование закона субъекта Российской Федерации)

регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения,  установленные  пунктом 1

статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения "__" "_________" 19__ г. Место рождения __________________,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ____________________

                                         паспорт или документ, заменяющий

________________________________________________________________________,

            паспорт гражданина (серия, номер и дата выдачи,

                    наименование выдавшего органа)

место работы ____________________________________________________________

              (наименование основного места работы или службы, должность,

                          при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

        является ли государственным либо муниципальным служащим

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:

________________________________________________________________________,

образование ____________________________________________________________,

                 (уровень образования, специальность, квалификация

                в соответствии с документом, подтверждающим сведения

                        об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства __________________________________________________

            (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон ________________________________________________________________,

           (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

                              ______________________ ____________________

                                     (подпись)              (дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

                              ______________________ ____________________

                                     (подпись)              (дата)

______________________________

(1) В случае формирования резерва составов участковых комиссий для каждой

участковой комиссии либо в случае, если гражданин дает  согласие  на  его

назначение только членом конкретной участковой комиссии.

(2) В случае формирования резерва составов участковых комиссий для группы

УИК, ТИК, группы ТИК.