Приложение N 7. Анкета/Соглашение участника 6-й областной медико-социальной межведомственной акции "Лето без табачного дыма"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 20 мая 2015 г. N 922

                      Анкета/Соглашение N _____

              участника 6-й областной медико-социальной

           межведомственной акции "Лето без табачного дыма"

В   Рязанской   области   проводится   6-я   областная  медико-социальная

межведомственная  акция   "Лето  без  табачного  дыма". Если   Вы  житель

Рязанской области в возрасте от 18 лет и старше, примите участие в акции,

откажитесь от курения:

ПРОЙДИ! БЕСПЛАТНО! Обследование в кабинетах медицинской помощи при отказе

от  табакокурения  государственных  медицинских  организаций  (КМПОТК), а

также на мобильной площадке КМПОТК на территории ТРЦ "М5 Молл".

Призы:

Первые 200 успешных  участников акции  награждаются  дипломами  и призами

(абонементы в тренажерные залы,  фитнес-центры, бассейны),  все остальные

участники акции получают свидетельство участника.

Претенденты на получение приза - это участники Областной Акции, чей отказ

от курения  подтвержден результатом  скринингового теста: 22, 23, 24, 25,

26, 27, 29 и 30 июня 2015 года  и повторно 3, 4, 5, 6, 7 и 8 августа 2015

года.

Министерство здравоохранения Рязанской области

Рязанское региональное отделение Общероссийской

общественной организации "ЛИГА ЗДОРОВЬЯ НАЦИИ"

Сайт Областной Акции - www.rozmp62.ru

Предварительно запишись  по телефонам  горячей  линии  областного  центра

медицинской профилактики: 8-4912-28-96-19.

Награждение участников акции,  вручение  призов состоится 28 августа 2015

года.

                      Анкета/Соглашение N _____

              участника 6-й областной медико-социальной

           межведомственной акции "Лето без табачного дыма"

                   ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Год рождения: ________________________________________________________

3. Пол: М ______________________ Ж ____________________ (отметить нужное)

4. Адрес проживания: район ______________________________________________

город/село/поселок/деревня ______________________________________________

индекс _________ улица _________________ дом _____ корп. _____ кв. ______

5. Контактные телефоны (код города/района) __________________________ или

мобильный телефон _______________________________________________________

6. Сколько в среднем сигарет Вы выкуриваете за день? ____________________

7. Сколько лет Вы курите? _______________________________________________

8. Сколько раз Вы уже пытались бросить курить?

(отметить нужное)

никогда не пытался(ась) ______; 1 - 2 раза ______; 3 раза и более _______

Я СОГЛАСЕН С УСЛОВИЯМИ 6-Й ОБЛАСТНОЙ  МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ  МЕЖВЕДОМСТВЕННОЙ

АКЦИИ "ЛЕТО  БЕЗ  ТАБАЧНОГО  ДЫМА"  И НАМЕРЕН ОТКАЗАТЬСЯ  ОТ КУРЕНИЯ  КАК

МИНИМУМ  НА МЕСЯЦ  С 1  ПО 31 ИЮНЯ 2015 ГОДА  И ПРИДУ  ДЛЯ  ПОДТВЕРЖДЕНИЯ

СКРИНИНГОВОГО ТЕСТА С 3 АВГУСТА ПО 8 АВГУСТА 2015 ГОДА

Подпись ______________________________ Дата _____________________________

Скрининговый  тест  можно  пройти  первично  с 22  по 30 июня 2015 года и

ПОВТОРНО с 3 августа по 8 августа 2015 г.  в КМПОТКах,  организованных на

базе государственных медицинских организаций Минздрава Рязанской области.