Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Рязанской области от 20 мая 2015 г. N 922 "О реализации мероприятий плана борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями в 2015 году"
- Приложение N 3. Анкета для медицинских работников
Приложение N 3. Анкета для медицинских работников
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 20 мая 2015 г. N 922
Анкета
для медицинских работников
1. К какой категории медицинских работников вы относитесь?
/-\ /-\ /-\
\-/ врач \-/ медсестра \-/ санитар
2. В каком отделении работаете? _________________________________________
3. Укажите ваш пол:
/-\ /-\
\-/ мужской \-/ женский
4. Сколько вам лет? _____________________________________________________
5. Употребляете ли вы в настоящее время табачные изделия (курительные и/
или некурительные)?
/-\ /-\
\-/ ежедневно \-/ иногда
/-\
\-/ бросил, раньше употреблял ежедневно
/-\
\-/ бросил, раньше употреблял иногда
/-\
\-/ никогда не употреблял
Если вы бросили курить, переходите к вопросу 11, если никогда не курили -
к вопросу 12.
6. Сколько лет вы употребляете табачные изделия?
/-\ /-\
\-/ __________ лет \-/ менее года
7. Сколько вы употребляете в среднем в день курительных и не курительных
табачных изделий? Если вы курите не каждый день, укажите количество в
неделю во втором столбце.
Курительные табачные изделия:
/-\
\-/ сигареты ___________ шт. в день ____________ в неделю
/-\
\-/ самокрутки ___________ шт. в день ____________ в неделю
/-\
\-/ трубки ___________ шт. в день ____________ в неделю
/-\
\-/ сигары, сигариллы ___________ шт. в день ____________ в неделю
/-\
\-/ папиросы ___________ шт. в день ____________ в неделю
/-\
\-/ кальянные сессии
(один раз заряженный кальян) ___________ шт. в день ____________ в неделю
/-\
\-/ электронная сигарета ________ картриджей/день __________ в неделю
/-\
\-/ прочее (указать продукт) ___________ шт. в день ____________ в неделю
Некурительные табачные изделия:
/-\
\-/ снюс __________ раз в день _____________ в неделю
/-\
\-/ нюхательный табак __________ раз в день _____________ в неделю
/-\
\-/ жевательный табак __________ раз в день _____________ в неделю
/-\
\-/ прочее (указать продукт) __________ раз в день _____________ в неделю
8. Как скоро вы употребляете любое табачное изделие после того, как
просыпаетесь?
/-\ /-\
\-/ в течение 5 минут \-/ от 31 до 60 минут
/-\ /-\
\-/ от 6 до 30 минут \-/ через 60 и более минут
9. Пробовали ли вы в течение прошедших 12 месяцев отказаться от табака?
/-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет
10. Какое из приведенных ниже утверждений наилучшим образом описывает
ваше желание бросить курить?
/-\
\-/ брошу курить в течение следующего месяца
/-\
\-/ думаю, что брошу курить в течение года
/-\
\-/ рано или поздно брошу курить, но не в этом году
/-\
\-/ не брошу курить
/-\
\-/ не знаю
11. Как давно вы бросили употреблять табачные изделия?
/-\ /-\
\-/ ________ лет назад \-/ менее года
12. Подвергаетесь ли вы пассивному курению на рабочем месте?
/-\
\-/ не подвергаюсь
/-\
\-/ полный рабочий день
/-\
\-/ как минимум половину времени
/-\ /-\
\-/ более часа \-/ менее часа
13. Считаете ли вы, что курение табака приводит к серьезным заболеваниям?
/-\ /-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет \-/ Не знаю
14. Считаете ли вы, что вдыхание табачного дыма вызывает серьезные
заболевания у некурящих?
/-\ /-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет \-/ Не знаю
15. Считаете ли вы, что употребление некурительных (бездымных) табачных
изделий вызывает развитие серьезных заболеваний?
/-\ /-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет \-/ Не знаю
16. Как вы считаете, могут ли те или иные виды сигарет быть менее
вредными по сравнению с другими?
/-\ /-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет \-/ Не знаю
17. Считаете ли вы, что электронные сигареты вредны?
/-\ /-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет \-/ Не знаю
18. При беседе с пациентами спрашиваете ли вы их о потреблении табака?
/-\
\-/ я не работаю с пациентами/не провожу бесед
/-\
\-/ нет, не спрашиваю
/-\
\-/ спрашиваю, но в карте не отмечаю
/-\
\-/ спрашиваю, отмечаю в карте
19. Какие методы мотивации к отказу от табака вам знакомы?
/-\
\-/ поведенческая терапия
/-\
\-/ гипноз
/-\
\-/ обеспечение пациента информационными материалами
/-\
\-/ групповые занятия
/-\
\-/ другое (указать) ____________________________________________________
20. Используете ли вы при работе с пациентами какие-либо из этих методов?
/-\ /-\
\-/ поведенческая терапия \-/ гипноз
/-\
\-/ обеспечение пациента информационными материалами
/-\
\-/ групповые занятия
/-\
\-/ другое (указать) ____________________________________________________
/-\
\-/ не использую
21. Какие способы лечения табачной зависимости вам знакомы?
/-\ /-\
\-/ никотинзаместительная терапия \-/ варениклин
/-\ /-\
\-/ антидепрессанты \-/ поведенческая терапия
/-\ /-\
\-/ аутотренинг \-/ гипнотерапия
/-\ /-\
\-/ акупунктура \-/ когнитивная терапия
/-\ /-\
\-/ расслабление \-/ другое (указать) _______________
22. Считаете ли вы, что в вашем медицинском учреждении необходимо открыть
кабинеты по отказу от табака?
/-\ /-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет \-/ Не знаю
23. Необходимы ли вам знания об оказании помощи в отказе от табака?
/-\ /-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет \-/ Не знаю
24. Считаете ли вы, что в программу лечения курящего пациента вашего
отделения необходимо включать отказ от курения, иначе лечение будет
малоэффективным?
/-\ /-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет \-/ Не знаю
/-\
\-/ Я работаю в отделении, не занимающемся лечением пациентов
25. Как вы считаете, медицинский работник:
/-\ /-\
\-/ не должен курить \-/ не должен курить в рабочее время
/-\
\-/ может курить без ограничений
26. Как вы считаете, персонал медицинского учреждения, не принимающий
участия в лечебном процессе:
/-\ /-\
\-/ не должен курить \-/ не должен курить в рабочее время
/-\
\-/ может курить без ограничений
27. Считаете ли вы, что медицинский работник, потребляющий табачные
изделия, будет реже и менее эффективно оказывать пациентам помощь по
отказу от табака?
/-\ /-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет \-/ Не знаю
28. Какой вариант запрета на употребление табачных изделий в медицинском
учреждении вы поддерживаете (выберите только один вариант ответа)?
/-\
\-/ полный запрет
/-\
\-/ ограничение курения с выделением специальных помещений внутри здания
/-\
\-/ ограничение курения с выделением специальных помещений вне здания
/-\
\-/ не поддерживаю никакой
29. По вашему мнению, полностью запрещать курение в медицинском
учреждении следует единовременно или поэтапно, постепенно вводя
ограничения?
/-\ /-\ /-\
\-/ единовременно \-/ постепенно \-/ не запрещать совсем
30. Как вы считаете, необходимо ли организовать программу поддержки в
отказе от курения для курящего персонала медицинского учреждения, в
котором вводится запрет на употребление табака?
/-\ /-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет \-/ Не знаю
31. Будете ли вы активно участвовать во внедрении программы перевода
вашего медицинского учреждения к полному запрету табака и оказания помощи
по отказу от табака?
/-\ /-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет \-/ Не знаю
32. Как вы считаете, введение запрета на употребление табачных изделий в
вашем медицинском учреждении поможет вам бросить курить? (если вы не
курите, пропустите этот вопрос)
/-\ /-\ /-\
\-/ Да \-/ Нет \-/ Не знаю