Приложение N 1. Список участников 6-й областной медико-социальной межведомственной акции "Лето без табачного дыма" 2015 г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к положению
о проведении 6-й областной
медико-социальной
межведомственной акции
"Лето без табачного дыма"

                               Список

               участников 6-й областной медико-социальной

        межведомственной акции "Лето без табачного дыма" 2015 г.

NN пп	Ф.И.О. участника	Год рождения	Пол (ж/м)	Адрес проживания (индекс, область, район, муниципальное образование, улица, дом, квартира)	Контактный телефон (код города, стационарный телефон/мобильный телефон (по согласию)	Сколько в среднем сигарет Вы выкуриваете за день?	Сколько лет Вы курите?	Сколько раз Вы пытались бросить курить? (указать вариант: 1 - никогда не пытался; 2 - 1 - 2 раза пытался; 3 - 3 раза и более пытался)	Образование	Место работы и специальность	Дата заполнения	Ф.И.О. специалиста, заполнившего Анкету и таблицу
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1*	Рязанцев Иван Петрович	1987	м	г. Рязань, ул. Советской армии, д. 7, к. 3, кв. 11	8-910-900-07-21	20	3 года	2	Высшее	Рязанский нефтеперерабатывающий завод - АО ОАО "ТНК-ВР", юрист	20.04.2010	Иванова Л.В.
2
3

______________________________

(*) Указан пример заполнения формы списка.