Приложение N 7. Протокол ультразвукового скрининга

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 28 октября 2015 г. N 1924

                            ПРОТОКОЛ

       УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКРИНИНГА В I ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ

N _____________________________________________	"____" _________________________ 201____ года
Ф.И.О.	Возраст
Вид исследования:	трансабдоминальный, трансвагинальный
Первый день последней менструации ______________	срок беременности _______ недель _____ дня(ей)
В полости матки визуализируется	_________ плодное(ых) яйцо(а) ________ плод(а),
КТР ________________________________________ мм	соответствует ________________________ недель беременности
Сердцебиение плода: есть/нет	ЧСС _______________________________- уд./мин.
Толщина воротникового пространства
Носовая кость не визуализируется	длина __________________________________ мм
Кровоток в венозном протоке	норма/реверс
Трикуспидальная регургитация	да/нет
АНАТОМИЯ ЭМБРИОНА
Кости свода черепа	Передняя брюшная стенка (целостность)
Сосудистые сплетения	Желудок
Срединное м-эхо	Мочевой пузырь
Позвоночник	Кости
Сердце 4-камерный срез	верхние
	нижние
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ:	Не обнаружено
Особенности строения плода
Преимущественная локализация хориона:	передняя, задняя, дно матки, область внутреннего зева
Структура хориона	не изменена/изменена
Особенности придатков матки
Миометрий
Визуализация	удовлетворительная/затруднена
РЕКОМЕНДОВАНО:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Ф.И.О. врача	Подпись:

                             ПРОТОКОЛ

     УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКРИНИНГА ВО II/III ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ

N _____________________________________________	"_____" ________________________ 201____ года
Ф.И.О.	Возраст
Первый день последней менструации _______________	срок беременности ____________________ недель __________ дня(ей)
Имеется _________________________________ плод(а)	в головном/тазовом предлежании
Сердцебиение плода: есть/нет	ритмичное/аритмичное _______________________ уд./мин.
ФЕТОМЕТРИЯ: простая	расширенная
Бипариетальный размер головы ________________ мм	Длина костей голени:
	левой __________________________________ мм
	правой _________________________________ мм
Лобно-затылочный размер _____________________ мм	Длина плечевой кости:
	левой __________________________________ мм
	правой _________________________________ мм
Окружность живота ___________________________ мм	Длина костей предплечья:
	левого _________________________________ мм
	правого ________________________________ мм
Длина бедренной кости ________________________ мм	Окружность головы ______________________ мм
Размеры плода соответствуют _____________________ нед.	пропорциональны/не пропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности
Предполагаемая масса плода ____________________ г.
АНАТОМИЯ ПЛОДА:
Кости свода черепа	Позвоночник
Боковые желудочки мозга	Легкие
Большая цистерна	4-камерный срез сердца
Мозжечок	Срез через 3 сосуда
Полость прозр. пер-ки	Желудок
Профиль, носовая кость	Кишечник
Глазницы	Целостность передней брюшной стенки
Носогубный треугольник	Мочевой пузырь
Конечности:	Почки
верхние
нижние
ПЛАЦЕНТА, ПУПОВИНА, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ:
Плацента расположена:	по передней/задней стенке матки, больше справа/слева, в дне, на _______________ см выше внутреннего зева
Толщина плаценты мм, нормальная/увеличена мм
Структура плаценты	Степень зрелости _________________________ не соответствует сроку беременности
Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие, маловодие
Индекс амниотической жидкости _______________________ мм, при норме ________________________ мм
Пуповина имеет __________________________________________ сосуда
Шейка матки _________________________________ мм	Внутренний зев: закрыт/открыт
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ:	Данных не обнаружено
Обнаружены:
Особенности строения плода:
Доплерометрия: маточно-плацентарный кровоток/плодовый кровоток
Маточная артерия	Средне-мозговая артерия
правая
левая
Артерия пуповины плода	Аорта плода
	Кровоток в венозном протоке
Нарушения кровотока не выявлены	умеренные/выраженные/терминальные
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПЛОДА: удовлетворительная/затруднена вследствие
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
РЕКОМЕНДОВАНО:
Ф.И.О. врача	Подпись: