Приложение N 6. Талон-направление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 28 октября 2015 г. N 1924

образец (лицевая часть)

                            ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ

           (выдается в медицинской организации для обращения

      беременной в окружной кабинет пренатальной диагностики (ОКПД)

     в сроки 1 триместра беременности 11 недель - 13 недель 6 дней)

                            Данные о пациентке

            (заполняются в медицинской организации по месту

                          наблюдения, в печатном виде)

Номер ОКПД ________________. Дата направления "___" ____________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

                    Ф.И.О. и контактный телефон врача

Ф.И.О. беременной:

_________________________________________________________________________

Дата рождения "___" ______________ _________ г.

Адрес проживания: Город ____________________ Район _____________________,

ул. ____________________, д. ________, корп. __________, кв. ____________

контактный телефон беременной ____________________________

Анамнез: первый день последней менструации "____" _______________ 20____,

число родов _____________________________________________________________

вес (кг) _______________________________________________________________;

курение да [], нет []; прекратила

сахарный диабет да, нет

этническая группа: белая [], черная [], азиатка [], восточная азия [] др.;

рождение ребенка с хромосомным заболеванием в анамнезе да [], нет [];

трисомия 21 [], трисомия 18 [], трисомия 13 [];

индукция овуляции да [], нет [];

ЭКО да [], нет [] (если да, укажите):

обычное, (дата забора яйцеклетки, дата подсадки эмбрионов)

ICSI (дата забора яйцеклетки, дата подсадки эмбрионов)

[] замороженная яйцеклетка, (дата забора и заморозки)

[]донорская яйцеклетка, (дата рождения донора), дата забора яйцеклетки

[] донорский эмбрион

образец (оборотная часть)

Данные об обследовании

(заполняются регистратором/медсестрой в ОКПД)

УЗИ: Дата "___" ______________ 201___.

Номер ОКПД __________________________.

Врач УЗД (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

Наличие сертификата: ___________________ FMF ID _________________________

Многоплодная беременность да [], нет [], к