Приложение N 2. Акт обследования материально-бытовых условий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к подпрограмме
"Адресная социальная поддержка граждан,
оказавшихся в трудной жизненной ситуации
на 2016 - 2020 годы"

                            АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

                       МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ

Комиссия в составе (ф.и.о.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Провела обследование материально-бытовых условий жизни гр-на(ки)

_________________________________________________________________________

"____" ________________ 19______ года рождения, уроженца ________________

________________________________________________________________________,

зарегистрированного по адресу ___________________________________________

_________________________________________ тел. __________________________

фактически проживающего по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

личность, которого удостоверена паспортом серии _________________________

__________________________ номер _________________ выданным _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________ "____" ______________ 201___ г.

Социальная  группа  (пенсионер, инвалид,  одиноко проживающий  пенсионер,

одинокий;      семья:    многодетная,    неполная,    мать-одиночка,    с

ребенком-инвалидом; вдова участника Великой Отечественной войны, участник

Великой Отечественной войны,  участник  ликвидации последствий  аварии на

Чернобыльской АЭС,  переселенец, без определенного места жительства, др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены семьи, проживающие с заявителем:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные отношения	Социальное положение, место работы, учебы	Среднемесячный доход

Наличие жилья: да, нет __________________________________________________

Собственность   жилья:   государственное,  муниципальное,  ведомственное,

кооперативное, частное, съемное _________________________________________

Строение: кирпичное, панельное, монолитное, деревянное, другое

_________________________________________________________________________

Вид  жилья: дом  многоквартирный, коттедж,  частный дом,  общежитие, КГТ,

барак ___________________________________________________________________

Количество комнат _______,  общая площадь  жилья _________ кв. м,  в т.ч.

жилая площадь __________ кв. м, площадь на 1 чел. __________ кв. м

Отопление: печное, центральное _________________________________________,

Вода: горячая, холодная, колодец, колонка _______________________________

Плита: электрическая, газовая __________________________________________,

Ванная (душ): есть, нет ________________________________________________,

санузел: есть, нет _____________________________________________________,

удобства во дворе ______________________________________________________.

Наличие земельного участка, подсобного хозяйства (описать)

________________________________________________________________________.

Пенсионер с ______________________ года.

Инвалидность _____________________ группа _______________________________

степень ____________ (N удостоверения, кем и когда выдано) ______________

________________________________________________________________________.

Заболевание (указывается с соблюдением морально-этических норм)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Имеющиеся льготы _______________________________________________________.

Виды пенсии и пособий:  по старости,  за выслугу лет,  возмещение  вреда,

соц.  пенсия,  доплата,  по  случаю  потери  кормильца,  по  инвалидности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Другие  источники дохода:  пособие на детей,  алименты,  заработная плата

(для пенсионеров), огород, дачный участок,  подсобное хозяйство,  сдача в

наем жилья, другое (что именно) _________________________________________

_________________________________________ сумма ____________________ руб.

Сумма дохода семьи ________________________ руб., сумма дохода на 1 члена

семьи _________________ руб. Примечание: в случае проживания в одном доме

или квартире родственников,  но не являющимися членами одной семьи, доход

указывается  только  семьи  заявителя,  о чем  делается  ссылка  в  графе

"дополнительные сведения".

Обслуживается  ли  заявитель  на  дому  социальным  работником:  да,  нет

_________________________________________________________________________

Дата начала обслуживания ________________________________________________

Сведения   об  обращении  заявителя  и  членов  его  семьи   за   помощью

(в   какое  учреждение,   когда   и  какая   помощь  была   им  оказана),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Использована ли оказанная помощь по назначению __________________________

________________________________________________________________________.

Сведения о здоровье заявителя и членов его семьи ________________________

_________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилья _________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический   уровень   жизни   (наличие-отсутствие   предметов    первой

необходимости, уровень  низкий,  средний,  высокий и чем  подтверждается)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные  сведения  о  заявителе  и  его  семье  (наличие  факторов

"социального  риска":   употребление  алкоголя,   наркотических  средств,

бродяжничество,   попрошайничество;   отношения   между   членами   семьи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В   результате   обследования   комиссия   пришла  к  выводу  (заявитель,

семья     являются    стабильной,    неблагополучной,    нуждающейся    в

социально-экономической,   медико-социальной,   психолого-педагогической,

правовой,   другой   помощи,   в   чем  эта  помощь  должна  заключаться)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и время посещения семьи "_____" ___________________ 20____ г.

Дата и время составления акта "_____" ___________________ 20____ г.

Подписи членов комиссии

________________________________________________________ (______________)

________________________________________________________ (______________)

________________________________________________________ (______________)

________________________________________________________ (______________)

Подпись заявителя ____________ ФИО ______________________________________