Приложение N 3. Примерная форма согласия на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту

                       ПРИМЕРНАЯ ФОРМА СОГЛАСИЯ

                   НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _____________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия ____________ N __________ выдан: __________________________

_________________________________________________________________________

                             (когда, кем)

не возражаю  против  обработки,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   передачу   (распространение,   предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  моих  персональных

данных исключительно в целях предоставления муниципальной услуги.

Настоящее согласие может быть отозвано  мной  в  письменной  форме  путем

направления   в  администрацию   муниципального  образования  письменного

обращения  об  указанном  отзыве  в  произвольной  форме,  если  иное  не

установлено законодательством Российской Федерации.

Настоящее согласие действует  до  даты  отзыва   (в   случае  направления

отзыва).

Я подтверждаю, что  предоставленные  мной  персональные  данные  являются

полными, актуальными и достоверными.

Я   обязуюсь   своевременно   извещать   об   изменении   предоставленных

персональных данных.

"___" ________________ 20__ г. ________________ _________________________

                               (личная подпись)   (расшифровка подписи)