Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Заключение договора на право размещения передвижного цирка, зоопарка, луна-парка"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                            В администрацию города Рязани

                                            _____________________________

                                               (наименование заявителя)

                                            _____________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении муниципальной услуги

     "Заключение договора на право размещения передвижного цирка,

                       зоопарка, луна-парка"

                       (Рекомендуемая форма)

N _______                                   ____ ______________ 20__ года

Прошу заключить договор на право размещения _____________________________

                               (передвижного цирка, зоопарка, луна-парка)

по адресу: г. Рязань, ___________________________________________________

  (указывается место размещения передвижного цирка, зоопарка, луна-парка)

Сведения о передвижном цирке, зоопарке, луна-парке:

Площадь, занимаемая передвижным цирком, зоопарком, луна-парком __________

Количество и перечень животных (в составе передвижного зоопарка) ________

Количество и перечень аттракционов (в составе луна-парка) _______________

Сведения о заявителе:

ИНН _____________________________, ОГРН _________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес, телефон: ________________________________________________

Руководитель (Ф.И.О., должность): _______________________________________

Ф.И.О., должность, контактный телефон,  подпись  представителя  заявителя

(по доверенности*) ______________________________________________________

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю ___________________________________________________

В     соответствии   с   Федеральным   законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных данных"  согласен(на)  на  обработку  своих  персональных

данных своей волей и в своем интересе.

Заявитель _________________________________________________ (___________)

                              (Ф.И.О.)                        (подпись)

"__" ___________ 20__ г.                                    м.п.

Заявление и документы принял: ___________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись должностного лица Уполномоченной организации)

______________________________

* К   заявлению   прилагается  надлежащим   образом   оформленная   копия

доверенности.