Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Рязанской области
от 16 марта 2016 г. N 48

"Приложение
к Порядку
материального стимулирования (поощрения)
граждан, оказывающих на добровольной основе
содействие правоохранительным органам
в охране общественного порядка и
борьбе с преступностью

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                            В министерство региональной

                                            безопасности и контроля

                                            Рязанской области

                                            390000, г. Рязань,

                                            ул. Полонского, д. 1, корп. 1

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении денежного вознаграждения за добровольную сдачу

               незаконно хранящихся оружия, боеприпасов,

                взрывчатых веществ и взрывных устройств

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Адрес места проживания (регистрации) с указанием почтового индекса

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Телефон ______________________________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

7. Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)*

_________________________________________________________________________

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного  лица в

системе обязательного пенсионного страхования*

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить мне денежное  вознаграждение  за  добровольно  сданные

оружие, боеприпасы, взрывчатые вещества  и  взрывные  устройства  (нужное

подчеркнуть) в __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование территориального органа МВД России)

Причитающееся мне денежное вознаграждение прошу перечислить на  расчетный

(лицевой) счет __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать номер счета, наименование и реквизиты (ИНН, КПП, БИК, р/счет)

          кредитной организации (банка), в которой открыт счет)

или почтовые реквизиты для перечисления _________________________________

_________________________________________________________________________

Выражаю  согласие   на  обработку   своих   персональных  данных  (как  с

использованием средств автоматизации,   так  и  без  использования  таких

средств) в целях  предоставления   денежного  вознаграждения  и  с  целью

статистических исследований в соответствии с  Федеральным  законом  от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" _________ 20___ года

_________ _______________________________________________________________

(подпись)                        (фамилия, инициалы)

Приложения:

1. Копия документа, удостоверяющего личность.

2. Копия квитанции на принятые оружие, боеприпасы, взрывные  устройства и

взрывчатые вещества (в случае представления ее гражданином).

3. Копия документа, подтверждающего освобождение гражданина от  уголовной

ответственности в связи с добровольной  сдачей  им  оружия,  боеприпасов,

взрывчатых веществ и взрывных устройств,  вынесенного  в  соответствии  с

Уголовно-процессуальным кодексом Российской Федерации.

"___" _________ 20___ года

_________ _______________________________________________________________

(подпись)                        (фамилия, инициалы)

______________________________

* Указывается по инициативе гражданина."