Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежегодной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 20 июля 2021 г. - Постановление Министерства труда и социальной защиты населения Рязанской области от 8 июля 2021 г. N 33

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов
на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг отдельным категориям граждан"
(с изменениями от 19 июля 2012 г., 17 января 2014 г.,
15 мая 2015 г., 8 июля 2021 г.)

		В отдел по ________________________ району государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области", расположенный по адресу: _________________________
		В МФЦ, расположенный по адресу: ____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ

             НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ

на оплату стоимости топлива,

на оплату транспортных услуг для доставки этого топлива;

на оплату расходов стоимости сжиженного газа в баллонах

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя

Представитель заявителя ______________________________________________ (Ф.И.О. представителя заявителя) Паспорт: серия _____________ номер____________________________________ дата выдачи _____________ наименование органа, выдавшего паспорт ______ _____________________________________________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Полномочия представителя заявителя подтверждены: _____________________ _____________________________________________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего полномочия) ________________________________ ________________________ (подпись представителя заявителя) (число, месяц, год)

Адрес места жительства (пребывания) заявителя, телефон __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить мне ежегодную компенсацию расходов:

		на оплату стоимости топлива (вид топлива ____________________________)
		на оплату транспортных услуг для доставки этого топлива
		на оплату расходов стоимости сжиженного газа в баллонах
		по категории _________________________ в соответствии с действующим законодательством.
		- и на членов моей семьи.

Информация о гражданах, зарегистрированных в жилом помещении совместно  с

заявителем

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения	Степень родства

     Ежегодную    компенсацию  расходов  на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг прошу предоставить путем перечисления:

		в отделение почтовой связи по месту жительства (пребывания) заявителя N _______________________________________________________________
		на счет в кредитную организацию:

наименование банка ______________________________________________________

номер филиала ___________________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы: (необходимое отметить)

		документ, удостоверяющий личность заявителя			документ, содержащий сведения о регистрации заявителя по месту жительства (пребывания)
		документ, содержащий сведения о лицах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) заявителя			документ, подтверждающий право на получение ежемесячной компенсации
		документ, подтверждающий отсутствие централизованного отопления, газового или электрического оборудования			документы, подтверждающие затраты на приобретенное топливо
		документы, подтверждающие затраты на доставку топлива			документ, подтверждающий отсутствие сетевого газоснабжения
		документы, подтверждающие произведенные затраты на приобретение сжиженного газа в баллонах			СНИЛС
		заявление о согласии на обработку персональных данных Заявителя			заявление членов семьи Заявителя о согласии на обработку персональных данных

Иные документы __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

За достоверность сообщаемых   мною   сведений   несу   ответственность  в

соответствии с действующим законодательством.

Дата	Подпись заявителя	Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                       Расписка-уведомление

    о принятии заявления и документов для предоставления ежегодной

 компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

                            (выдается на руки)

     Регистрационный номер заявления N ___________________

Заявление и документы приняты в количестве _____ шт. Дата приема документов ___________ 20 ___ г. Специалист _______________/______________________ (подпись, расшифровка)

Период назначения: с ________