Приложение N 4. Заявление о назначении и выплате пособия на ребенка в соответствии со статьей 11 закона Рязанской области от 21.12.2016 N 91-ОЗ "О мерах социальной поддержки населения Рязанской области"

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 26 июня 2021 г. - Постановление Министерства труда и социальной защиты населения Рязанской области от 24 июня 2021 г. N 30

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
пособия на ребенка"
(с изменениями от 9 августа 2012 г., 25 февраля 2014 г.,
15 октября 2015 г., 29 июня 2020 г.,
24 июня 2021 г.)

		В отдел по ______________________ району государственного казенного
учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области", расположенный по адресу: ___________________________

В МФЦ, расположенный по адресу: _________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

		о назначении и выплате пособия на ребенка в соответствии со статьей 11
закона Рязанской области от 21.12.2016 N 91-ОЗ "О мерах социальной поддержки населения Рязанской области"

		о доходах в соответствии с пунктом 4 Порядка назначения и выплаты
пособия на ребенка, утвержденного постановлением Правительства Рязанской области от 25.02.2005 N 35

1. Информация о Заявителе:

Заявитель	Ф И О
	Дата рождения
	Статус: мать, отец
Паспортные данные Заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Адрес регистрации Заявителя	Почтовый адрес с указанием индекса
	Дата регистрации
Телефон

2. Информация о Представителе Заявителя:

ФИО Представителя Заявителя
Паспортные данные Представителя Заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Реквизиты уполномочивающего документа	Наименование
	Реквизиты
	Дата выдачи

3. Прошу назначить пособие на ребенка (детей):*(1)

N пп	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты свидетельства о рождении	СНИЛС	Место жительства

на основании статьи 11 Закона Рязанской области от 21.12.2016 N 91-ОЗ  "О

мерах социальной поддержки населения Рязанской области".

4. Состав семьи:

N пп	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства

5. Доходы членов семьи предоставляю за период

с ___________________________ по ________________________________________

(расчетный период - последние три календарных месяца, предшествующие

  шести календарным месяцам перед месяцем подачи заявления)

     Прошу включить в общий доход моей семьи:

- алименты, выплачиваемые на содержание ребенка (детей) в сумме _________

руб. ____ коп. _________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка, на содержание которого

                               выплачиваются алименты)

- стипендия в сумме ________ руб. _____ коп.

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

     Прошу исключить из общей суммы  дохода    моей   семьи   выплаченные

алименты в сумме _____________________ руб. _________ коп., удержанные по

исполнительному листу ___________________________________________________

                                   (указать реквизиты)

     6. Сведения о доходах семьи за 3 месяца, предшествующих 6    месяцам

перед месяцем подачи заявления:

N пп	Вид полученного дохода		Доход за три месяца Да/Нет (указать нужное)	Место получения дохода
1.	Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания), предусмотренные системой оплаты труда и дополнительного вознаграждения по всем местам работы	Отец (усыновитель, опекун, попечитель)
		Мать (усыновитель, опекун, попечитель)
		Ребенок
2.	Денежное довольствие	Отец (усыновитель, опекун, попечитель)
		Мать (усыновитель, опекун, попечитель)
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)	Отец (усыновитель, опекун, попечитель)
		Мать (усыновитель, опекун, попечитель)
		Ребенок
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности	Отец (усыновитель, опекун, попечитель)
		Мать (усыновитель, опекун, попечитель)
5.	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
6.	Иные виды полученных доходов

Дата ___________ _____________/________________________/

                     (подпись) (расшифровка)

     7.  Дополнительные  сведения  о  факте  трудоустройства, объективных

причинах  отсутствия дохода (пп.4 п. 5 статьи 11 Закона Рязанской области

от 21.12.2016 N 91-ОЗ):

Обстоятельства на дату подачи заявления	Заявитель Да/Нет (указать нужное)	Супруг (при наличии) Да/Нет (указать нужное)
Факт трудоустройства (если да, то указать место работы)
Инвалидность
Осуществление ухода за ребенком до достижения им возраста трех лет
Осуществление ухода за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, а также за престарелыми лицами, нуждающимися в постоянном постороннем уходе, или лицами, достигшими 80 лет
Осуществление ухода за детьми (ребенком), не достигшими (достигшим) возраста 14 лет, в многодетной семье
Обучение по очной форме обучения по основным образовательным программам в организациях, осуществляющих образовательную деятельность

     8. Способ получения:

		зачислить на счет ____________________________________________________
(номер счета)

Сведения о реквизитах кредитной организации _____________________________

                                              (наименование организации,

_________________________________________________________________________

                   в которую перечисляются ежемесячные

            денежные выплаты, в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

на почтовое отделение по месту жительства (пребывания).

     9. К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Оригинал количество листов	Копия количество листов

     10.  Согласно  пунктам 4, 12 Порядка назначения и выплаты пособия на

ребенка,  утвержденного постановлением Правительства Рязанской области от

25.02.2005 N 35, обязуюсь:

     -  известить  государственное  казенное учреждение Рязанской области

"Управление  социальной защиты населения Рязанской области" о наступлении

обстоятельств,    влекущих  изменение  размера  пособия  на  ребенка  или

прекращение  выплаты,  в  течение  10  рабочих дней, следующих за днем их

наступления;

     -  не  позднее  30  дней  до истечения 12 месяцев со дня обращения с

заявлением  о  назначении  и  выплате  пособия  на ребенка и необходимыми

документами  (в последующем - ежегодно не позднее 30 дней до истечения 12

месяцев  со дня последнего представления заявления о доходах) представить

непосредственно  в  государственное казенное учреждение Рязанской области

"Управление    социальной    защиты  населения  Рязанской  области"  либо

посредством  заказного  почтового  отправления с уведомлением о вручении,

либо  через  многофункциональный центр, заявление о доходах с указанием в

нем  сведений о моих доходах и доходах членов моей семьи за последние три

календарных   месяца,  предшествующих  шести  календарным  месяцам  перед

месяцем подачи заявления.

     За  достоверность  предоставленных сведений несу полную персональную

ответственность.

     Дата ___________ _____________/________________________/

                          (подпись) (расшифровка)

_________________________________________________________________________

                 (наличие/отсутствие у Заявителя статуса

        предпринимателя заполняется специалистом отдела)

     Дата ___________ _______________________/________________________/

                       (подпись специалиста) (расшифровка)

Рег. номер заявления	Принял
	Количество документов	Дата	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

             Расписка-уведомление (выдается Заявителю на руки)

     В   целях  назначения  и  выплаты  пособия  на  ребенка  отделом  по

_________________________  району  государственного  казенного учреждения

Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты  населения  Рязанской

области" у Заявителя ____________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

приняты следующие документы:

N пп	Наименование документа	Оригинал количество листов	Копия количество листов

Рег. номер заявления	Принял
	Количество документов	Дата	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

     Уведомление о необходимости представления обновленных сведений

                         о доходах членов семьи

     Согласно  пункту  4 Порядка назначения и выплаты пособия на ребенка,

утвержденного    постановлением    Правительства   Рязанской  области  от

25.02.2005  N 35,  Заявитель  обязан  не  позднее 30 дней до истечения 12

месяцев  со  дня обращения с заявлением о назначении и выплате пособия на

ребенка  и  необходимыми документами (в последующем - ежегодно не позднее

30   дней  до  истечения  12  месяцев  со  дня  последнего  представления

заявления   о  доходах)  представить  непосредственно  в  государственное

казенное  учреждение  Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты

населения   Рязанской  области",  либо  посредством  заказного  почтового

отправления  с  уведомлением  о  вручении,  либо  через  МФЦ  заявление о

доходах  с  указанием  в  нем  сведений  о доходах Заявителя и членов его

семьи    за   последние  три  календарных  месяца,  предшествующих  шести

календарным месяцам перед месяцем подачи заявления.

     В   последующем  заявление  о  доходах  представляется  ежегодно  не

позднее    30  дней  до  истечения  12  месяцев  со  дня  его  последнего

представления.

     Дата  представления  заявления  о доходах в государственное казенное

учреждение  Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты населения

Рязанской области" _____________________________________________________.

------------------------------

*(1) Заполняется при подаче заявления о назначении и выплате пособия   на

ребенка