Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты нуждающимся в поддержке семьям в случае рождения третьего ребенка или последующих детей в соответствии с постановлением Губернатора Рязанской области 27.06.2012 N 34-пг "Об установлении ежемесячной денежной выплаты семьям в случае рождения третьего ребенка или последующих детей в Рязанской области"

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 16 сентября 2021 г. - Постановление Министерства труда и социальной защиты населения Рязанской области от 15 сентября 2021 г. N 43

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
денежной выплаты нуждающимся в
поддержке семьям в случае рождения третьего
ребенка или последующих детей"
(с изменениями от 15 сентября 2021 г.)

 /-\ В отдел по _______________________ району государственного казенного

 \-/ учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения

Рязанской области", расположенный по адресу: ____________________________

_________________________________________________________________________

 /-\ В МФЦ, расположенный по адресу: ____________________________________

 \-/

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 /-\ о назначении ежемесячной денежной выплаты нуждающимся  в   поддержке

 \-/ семьям в случае рождения третьего ребенка или последующих   детей  в

соответствии с постановлением Губернатора Рязанской   области  27.06.2012

N 34-пг "Об установлении ежемесячной денежной выплаты семьям   в   случае

рождения третьего ребенка или последующих детей в Рязанской области"

 /-\ о доходах в соответствии с пунктом 11 Порядка и условий назначения и

 \-/ выплаты ежемесячной денежной выплаты нуждающимся в поддержке семьям,

проживающим на территории Рязанской области, в случае рождения   третьего

ребенка или последующих детей, утвержденных постановлением  Правительства

Рязанской области от 19.12.2012 N 378,

     1. Информация о Заявителе:

Заявитель	Ф И О
	Дата рождения
	Статус: мать, отец, усыновитель
Паспортные данные Заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Адрес регистрации Заявителя	Почтовый адрес с указанием индекса
	Дата регистрации
Телефон

     2. Информация о Представителе Заявителя:

ФИО Представителя Заявителя
Паспортные данные Представителя Заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия	Наименование
	Реквизиты
	Дата выдачи

     3.  Прошу  назначить  ежемесячную  денежную  выплату  нуждающимся  в

поддержке  семьям  в  случае  рождения  третьего  ребенка или последующих

детей на ребенка (детей): 1

N пп	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты свидетельства о рождении	СНИЛС	Место жительства

на    основании   постановления  Губернатора  Рязанской     области    от

27.06.2012  N 34-пг  "Об установлении ежемесячной денежной выплаты семьям

в  случае  рождения  третьего  ребенка  или последующих детей в Рязанской

области".

     4. Состав семьи:

N пп	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства

     5. Доходы членов семьи предоставляю за период

с ___________________________ по ________________________________________

(расчетный период - последние три календарных месяца, предшествующие

   шести календарным месяцам перед месяцем подачи заявления)

     Прошу включить в общий доход моей семьи:

- алименты, выплачиваемые на содержание ребенка (детей) в сумме _________

руб. _____ коп. _________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка, на содержание которого

                                выплачиваются алименты)

- стипендия в сумме ________ руб. _____ коп.

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты    в    сумме    _________    руб.  _____  коп.,  удержанные  по

исполнительному листу ___________________________________________________

                                      (указать реквизиты)

     6.  Сведения  о  доходах семьи за 3 месяца, предшествующих 6 месяцам

перед месяцем подачи заявления:

N пп	Вид полученного дохода		Доход за три месяца Да/Нет (указать нужное)	Место получения дохода
1.	Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания), предусмотренные системой оплаты труда и дополнительного вознаграждения по всем местам работы	Отец (усыновитель)
		Мать (усыновитель)
		Ребенок (дети)
2.	Денежное довольствие	Отец (усыновитель)
		Мать (усыновитель)
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия и пр.)	Отец (усыновитель)
		Мать (усыновитель)
		Ребенок (дети)
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности	Отец (усыновитель)
		Мать (усыновитель)
5.	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
6.	Иные виды полученных доходов

Дата ___________   _____________/________________________/

                      (подпись)      (расшифровка)

7. Способ получения:

 /-\ зачислить на счет __________________________________________________

 \-/                                      (номер счета)

Сведения о реквизитах кредитной организации _____________________________

                                               (наименование организации,

_________________________________________________________________________

         в которую перечисляются ежемесячные денежные

               выплаты, в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

 /-\ на почтовое отделение по месту жительства

 \-/

     8. К заявлению прилагаю следующие документы:

N пп	Наименование документа	Оригинал количество листов	Копия количество листов

     9.  Согласно  пунктам  11, 16 Порядка и условий назначения и выплаты

ежемесячной  денежной  выплаты  нуждающимся  в  поддержке семьям в случае

рождения    третьего    ребенка    или  последующих  детей,  утвержденных

постановлением  Правительства  Рязанской  области  от  19.12.2012  N 378,

обязуюсь:

     -  не  позднее 20 календарных дней после истечения первого и второго

годов  со  дня  обращения  представить  непосредственно в государственное

казенное  учреждение  Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты

населения    Рязанской  области"  либо  посредством  заказного  почтового

отправления  с  уведомлением  о  вручении,  либо  через  МФЦ  заявление о

доходах  с  указанием  в  нем  сведений  о доходах Заявителя и членов его

семьи    за   последние  три  календарных  месяца,  предшествующих  шести

календарным месяцам перед месяцем подачи заявления;

     -  известить  государственное  казенное учреждение Рязанской области

"Управление  социальной  защиты  населения  Рязанской  области"  по месту

жительства  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение выплаты

(помещение  ребенка  на полное гособеспечение; лишение родительских прав;

выбытие  за  пределы  Рязанской области; превышение среднедушевого дохода

семьи;  смерть  ребенка;  отмена  усыновления)  в  течение 10 дней со дня

наступления указанных обстоятельств.

     За  достоверность  предоставленных сведений несу полную персональную

ответственность.

     Дата ___________ _____________/________________________/

                          (подпись) (расшифровка)

_________________________________________________________________________

   (наличие/отсутствие у Заявителя статуса предпринимателя

                  заполняется специалистом отдела)

     10. Дата ___________ _______________________/______________________/

                           (подпись специалиста)     (расшифровка)

Рег. номер заявления	Принял
	Количество документов	Дата	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

------------------------------

     1    Заполняется  при  подаче  заявления  о  назначении  ежемесячной

денежной  выплаты  нуждающимся  в  поддержке  семьям  в  случае  рождения

третьего ребенка или последующих детей

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

               Расписка-уведомление (выдается Заявителю на руки)

     В целях

 /-\ назначения ежемесячной денежной выплаты  нуждающимся   в   поддержке

 \-/ семьям в случае рождения третьего ребенка или последующих детей

 /-\ представления заявления о доходах в соответствии    с   пунктом   11

 \-/ Порядка и условий назначения и выплаты ежемесячной денежной  выплаты

нуждающимся в поддержке семьям, проживающим   на   территории   Рязанской

области, в случае рождения третьего ребенка    или   последующих   детей,

утвержденных постановлением Правительства Рязанской области от 19.12.2012

N 378,

     отделом    по    _________________________  району  государственного

казенного  учреждения  Рязанской  области  "Управление  социальной защиты

населения Рязанской области" у Заявителя ________________________________

                                        (указать фамилию, имя, отчество)

приняты следующие документы:

N пп	Наименование документа	Оригинал количество листов	Копия количество листов

Рег. номер заявления	Принял
	Количество документов	Дата	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

                           Уведомление

     о необходимости представления обновленных сведений

                       о доходах членов семьи

     Согласно    пункту   11  Порядка  и  условий  назначения  и  выплаты

ежемесячной  денежной  выплаты  нуждающимся  в  поддержке семьям в случае

рождения    третьего    ребенка    или  последующих  детей,  утвержденных

постановлением  Правительства  Рязанской  области  от  19.12.2012  N 378,

Заявитель  обязан  не позднее 20 календарных дней после истечения первого

и    второго   годов  со  дня  обращения  представить  непосредственно  в

государственное    казенное   учреждение  Рязанской  области  "Управление

социальной    защиты    населения  Рязанской  области"  либо  посредством

заказного  почтового  отправления  с  уведомлением о вручении, либо через

МФЦ  заявление о доходах с указанием в нем сведений о доходах заявителя и

членов  его  семьи  за  последние  три календарных месяца, предшествующих

шести календарным месяцам перед месяцем подачи заявления.

     Дата  представления  заявления  о доходах в государственное казенное

учреждение  Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты населения

Рязанской области" ___________________________________________________.