Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям семей в случае рождения (усыновления) третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста 3 лет"

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 31 мая 2022 г. - Постановление Министерства труда и социальной защиты населения Рязанской области от 27 мая 2022 г. N 35

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты отдельным категориям семей в
случае рождения (усыновления) третьего
ребенка или последующих детей до
достижения ребенком возраста 3 лет"
(с изменениями от 27 мая 2022 г.)

     В  отдел по ______________________ району государственного казенного

учреждения  Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты населения

Рязанской области"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении государственной услуги

 "Предоставление ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям семей

          в случае рождения (усыновления) третьего ребенка

                 или последующих детей до достижения

                    ребенком возраста 3 лет" 

Сведения о заявителе

Фамилия Имя Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность
Серия и номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Гражданство
Контактный телефон
Электронная почта
СНИЛС
Адрес регистрации заявителя
Адрес места пребывания
Кем является заявитель:
- родитель (усыновитель)
- опекун (попечитель)
Категория семьи:
- полная семья
- одинокая мать
- один и родителей или оба родителя уклоняются от уплаты алиментов
- иная (гражданин не состоящий в браке, усыновивший ребёнка; студенческая семья в которой оба родителя (усыновителя), единственный родитель (усыновитель) обучаются по очной форме обучения; одинокий отец)
Отец является военнослужащим по призыву или обучается в военной образовательной организации:
- не является
- является
Дополнительные сведения о заявителе:
- проходил (а) военную службу или проходит ее сейчас
- обучался (лась) по очной форме обучения и не получала стипендию
- ухаживал (а) за ребенком-инвалидом до 18 лет, инвалидом с детства 1 группы или за нетрудоспособными лицами:
указать сведения о лицах, за которыми осуществлялся уход (ФИО, дата рождения, СНИЛС)
- был (а) лишен (а) свободы или отбывает наказание:
указать номер исправительного учреждения
- находится на полном государственном обеспечении
- находится на принудительном лечении
Имеются ли иные доходы, помимо основных:
- вид дохода (стипендия, алименты, доходы от самозанятости и т.д.)
- сумма дохода
Заявитель являлся сотрудником силовых или военных структур (включая службу в Вооруженных Силах Российской Федерации, Главном управлении Генерального штаба Вооруженных Сил Российской Федерации, Росгвардии, Федеральной службе судебных приставов, Федеральной таможенной службе, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации):
- если являлся - укажите ИНН работодателя (сведения об ИНН можно получить из справки 2-НДФЛ или уточнить у работодателя)

Сведения о представителе заявителя

Фамилия Имя Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность
Серия и номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Контактный телефон
Электронная почта
СНИЛС
Адрес регистрации заявителя
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя на подачу заявления
Наименование документа
Реквизиты
Дата выдачи

Сведения о супруге заявителя

Фамилия Имя Отчество
Дата рождения
Место рождения
СНИЛС
Документ, удостоверяющий личность супруга (супруги) заявителя
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Дополнительные сведения о супруге заявителе:
- проходил (а) военную службу или проходит ее сейчас
- обучался (лась) по очной форме обучения и не получала стипендию
- ухаживал (а) за ребенком-инвалидом до 18 лет, инвалидом с детства 1 группы или за нетрудоспособными лицами:
указать сведения о лицах, за которыми осуществлялся уход (ФИО, дата рождения, СНИЛС)
- был (а) лишен (а) свободы или отбывает наказание:
указать номер исправительного учреждения
- находится на полном государственном обеспечении
- находится на принудительном лечении
Имеются ли иные доходы, помимо основных:
- вид дохода (стипендия, алименты, доходы от самозанятости и т.д.)
- сумма дохода
Супруг (а) заявителя являлся (лась) сотрудником силовых или военных структур (включая службу в Вооруженных Силах Российской Федерации, Главном управлении Генерального штаба Вооруженных Сил Российской Федерации, Росгвардии, Федеральной службе судебных приставов, Федеральной таможенной службе, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации):
- если являлся - укажите ИНН работодателя (сведения об ИНН можно получить из справки 2-НДФЛ или уточнить у работодателя)

Сведения о детях заявителя, входящих в состав семьи

Фамилия Имя Отчество
Дата рождения
СНИЛС
Где зарегистрировано рождение ребёнка:
- на территории РФ
- на территории иностранного государства
Реквизиты актовой записи о рождении
- номер
- дата
- орган, составивший запись
Имеются ли у ребёнка доходы, учитываемые при расчёте величины среднедушевого дохода семьи?
- имеются:
вид дохода
сумма дохода
- не имеются
Сведения об обучении ребёнка в возрасте от 16 до 18 лет в общеобразовательной организации
Прошу предоставить пособие на этого ребенка

Дополнительные сведения о родителях ребенка

ФИО ребенка	- родители в браке
	где зарегистрирован брак:
	брак зарегистрирован на территории РФ
	реквизиты актовой записи о заключении брака
	номер
	дата
	орган, составивший запись
	брак зарегистрирован на территории иностранного государства
	- в браке никогда не состояли
	- в разводе:
	расторжение брака зарегистрировано на территории РФ
	реквизиты актовой записи о расторжении брака
	номер
	дата
	орган, составивший запись
	расторжение брака зарегистрировано на территории иностранного государства
	- второй родитель умер
	указать сведения о супруге:
	ФИО
	дата смерти

Способ получения выплаты

Как хотите получать пособие
Через отделение банка:
- БИК или наименование банка
- корреспондентский счет банка
- номер расчетного счёта заявителя
Через почтовое отделение:
- адрес получателя совпадает с адресом регистрации по месту жительства

_______________/_________________ "_____" _____________ ______ г.

 (подпись)           (ФИО)