Приложение N 1. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 13 марта 2021 г. - Постановление Министерства труда и социальной защиты населения Рязанской области от 12 марта 2021 г. N 13

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление материнского
(семейного) капитала гражданам,
имеющим трех и более детей"
(с изменениями от 30 декабря 2013 г., 15 мая,
29 декабря 2015 г., 12 марта 2021 г.)

     В    отдел  по  __________________________  району  государственного

казенного  учреждения  Рязанской  области  "Управление  социальной защиты

населения Рязанской области"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о согласии на обработку персональных данных

Наименование оператора, получающего согласие (осуществляющего обработку) субъекта персональных данных	Государственное казенное учреждение Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области" / государственное казенное учреждение Рязанской области "Центр социальных выплат Рязанской области"
Адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных	г. Рязань, ул. Толстого, 10/ г. Рязань, ул. Толстого, 10, Н1
Фамилия, имя, отчество
Адрес
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Реквизиты доверенности/ иного документа, подтверждающие полномочия представителя: номер, дата выдачи, кем выдана (заполняется представителем субъекта персональных данных)
Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  я,  в целях размещения информации в

единой  государственной  информационной системе социального обеспечения в

соответствии    с    Федеральным    законом  от  17.07.1999  N 178-ФЗ  "О

государственной  социальной  помощи",  даю  согласие  ГКУ  РО "Управление

социальной  защиты населения Рязанской области", ГКУ РО "Центр социальных

выплат    Рязанской    области"    на    обработку    моих   персональных

данных/персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка

________________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. ребенка)

т.е.  на  совершение  действий,  предусмотренных     пунктом   3 статьи 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Согласен  на  обработку моих персональных данных/персональных данных

моего несовершеннолетнего ребенка ______________________________________,

                                           (Ф.И.О. ребенка)

в  объеме,  определенном  Перечнем  персональных     данных,   подлежащих

обработке  для  предоставления  министерством  труда  и социальной защиты

населения    Рязанской    области   государственных  услуг,  утвержденным

министерством  труда  и  социальной защиты населения Рязанской области, и

необходимом  для  предоставления  государственной  услуги "Предоставление

материнского (семейного) капитала гражданам, имеющим трех и более детей".

     Данное  согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     В  случае  отзыва данного согласия обязуюсь предоставить заявление с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

__________________/_____________________ "_____" __________ ______ г.

     (подпись)          (Ф.И.О.)

Дата	Должностное лицо, ответственное за прием документов
	должность	подпись	Ф.И.О.