Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата сертификата на материнский (семейный) капитал

Информация об изменениях:

Наименование изменено с 31 мая 2022 г. - Постановление Министерства труда и социальной защиты населения Рязанской области от 27 мая 2022 г. N 34

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление регионального
материнского (семейного) капитала"
(с изменениями от 30 декабря 2013 г.,
15 мая 2015 г., 12 марта 2021 г.,
27 мая 2022 г.)

	В отдел по _______________________________________________ району государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области", расположенный по адресу:
______________________________________________________________________
	В МФЦ, расположенный по адресу: ___________________________________
______________________________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче дубликата сертификата на материнский (семейный) капитал

от ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество Заявителя полностью)

1. Статус _______________________________________________________________

                        (мать, отец - указать нужное)

2. Дата рождения ________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

3. Место рождения _______________________________________________________

                       (республика, край, область, населенный пункт)

4. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                     кем и когда выдан, дата выдачи)

5. Принадлежность к гражданству _________________________________________

                         (гражданка(ин) Российской Федерации)

6. Адрес места жительства, контактные данные ____________________________

                                    (почтовый адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

              телефон, адрес электронной почты (при наличии)

8. Сведения о Представителе Заявителя:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество Представителя Заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

    (наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность

                       Представителя

_________________________________________________________________________

               Заявителя, кем и когда выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

      (наименование и реквизиты уполномочивающего документа)

     Прошу выдать _______________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество Заявителя)

дубликат сертификата на материнский (семейный) капитал в связи с ________

__________________________ сертификата на материнский (семейный) капитал,

(утратой, порчей - указать нужное)

выданный "______" _____________ 20 ______ г.

Дата	Подпись Заявителя	Расшифровка подписи	Дата приема заявления	Подпись специалиста