Приложение N 11. Заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом кандидата

Приложение N 11
к Перечню
документов, представляемых кандидатами
в Избирательную комиссию
Рязанской области при проведении выборов
Губернатора Рязанской области
11 сентября 2022 года
(рекомендуемая форма)

В Избирательную комиссию Рязанской области

                             Заявление

     Я, ______________________________________________, даю согласие быть

                   (фамилия, имя, отчество)

доверенным лицом кандидата _____________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

выдвинутого _________________________________________________________ при

(сведения о субъекте выдвижения - наименование политической партии,

                        ее регионального отделения)

проведении выборов Губернатора Рязанской области.

     Сведения о себе:

дата рождения _________, вид документа _________________________________,

     (число, месяц, год)              (паспорт или документ, заменяющий

                                паспорт гражданина Российской Федерации)

___________________________, выдан _____________________________________,

(серия и номер документа)                 (дата выдачи)

основное место работы ___________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

                   при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

            (отдельно указывается, находится ли лицо

               на государственной или муниципальной службе)

адрес места жительства _________________________________________________.

   (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной

         населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 2 статьи 24 Закона Рязанской области "О выборах Губернатора Рязанской области".
	______________________ (подпись)
	_______________________
	(дата)

     Примечание.  Адрес  места  жительства  указывается  в соответствии с

подпунктом   5  статьи  2  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации",  о  чем  имеется соответствующая запись в паспорте гражданина

Российской    Федерации  или  документе,  заменяющим  паспорт  гражданина

Российской Федерации.