Приложение N 1. Заявление о согласии баллотироваться кандидатом на должность Губернатора Рязанской области

Приложение N 1
к Перечню
документов, представляемых кандидатами
в Избирательную комиссию
Рязанской области при проведении выборов
Губернатора Рязанской области
11 сентября 2022 года
(рекомендуемая форма)

В Избирательную комиссию Рязанской области

                            Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом на      должность     Губернатора

Рязанской области от ___________________________________________________.

  (сведения о субъекте выдвижения - наименование политической партии,

                        ее регионального отделения)

     Обязуюсь  в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую с

замещением должности Губернатора Рязанской области.

     Подтверждаю,  что  я  не  давал(а)  согласия  другому избирательному

объединению  на  выдвижение  меня  кандидатом  на  должность  Губернатора

Рязанской области.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ___ ________ ____ года, место рождения - ________________

            (число) (месяц) (год)    (указывается место рождения согласно

________________________________________________________________________,

    паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина

                    Российской Федерации)

адрес места жительства - ________________________________________________

      (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

                           иного населенного пункта,

________________________________________________________________________,

          улицы, номер дома, корпуса и квартиры)

вид документа - _________________________________________________________

                 (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                  гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - ____________________________

                       (серия, номер паспорта или документа,

         заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

  (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

   документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН

, СНИЛС

,

(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

гражданство -

профессиональное образование(1) - _______________________________________

        сведения о профессиональном образовании (при наличии)

                         с указанием организации,

________________________________________________________________________,

осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и

     реквизитов документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

________________________________________________________________________,

  (основное место работы или службы, занимаемая должность

 (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и

 наименование соответствующего представительного органа,

                         депутатом которого

________________________________________________________________________,

                         является кандидат)

_________________________________________________________________________

(сведения о судимости кандидата, в случае, если у кандидата имелась   или

имеется судимость; если судимость снята или погашена, также   сведения  о

дате ___________________________________________________________________,

                    снятия или погашения судимости)

_________________________________________________________________________

(сведения, если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции

 иностранного агента,

________________________________________________________________________,

          или кандидатом, аффилированным с выполняющим

               функции иностранного агента лицом)

________________________________________________________________________,

    (принадлежность к политической партии либо не более чем

             к одному общественному объединению,

________________________________________________________________________.

  статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)

	(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

------------------------------

     (1)  При  отсутствии  сведений  о профессиональном образовании слова

"профессиональное образование" - не воспроизводятся.

     При  указании  реквизитов  документа об образовании и о квалификации

указываются наименование документа, его серия и номер.

------------------------------

     Примечание.  1.  Заявление оформляется в рукописном или машинописном

виде  на  бумажном  носителе.  При  этом  фамилия, имя, отчество, подпись

кандидата  и  дата  ставятся  собственноручно  в  позициях,  в  отношении

которых предусмотрено собственноручное указание.

     2.  Кандидат  вправе  указать  в  заявлении  свою  принадлежность  к

политической    партии    либо   не  более  чем  к  одному  общественному

объединению,  зарегистрированному  не  поз