Приложение N 21. Заявление гражданина о согласии быть членом Избирательной комиссии Рязанской области с правом совещательного голоса

Приложение N 21
к Перечню
документов, представляемых кандидатами
в Избирательную комиссию
Рязанской области при проведении выборов
Губернатора Рязанской области
11 сентября 2022 года
(рекомендуемая форма)

	Кандидату на должность Губернатора Рязанской области
	(фамилия, имя, отчество кандидата)
	от
	(фамилия, имя, отчество)

                          Заявление

     Даю  согласие  на  назначение  меня  членом  Избирательной  комиссии

Рязанской области с правом совещательного голоса.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом  21.1  статьи  29  Федерального  закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об

основных  гарантиях  избирательных  прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации"(1).

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ___ ________ ____ года, (число) (месяц) (год)

адрес места жительства(2) - _____________________________________________

                   (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

    района, города, иного населенного пункта, улицы,

                номер дома, корпуса и квартиры)

_________________________________________________________________________

           (номер телефона с кодом населенного пункта)

вид документа - _________________________________________________________

                 (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                      гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - ____________________________

                    (серия, номер паспорта или документа,

             заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

   (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

  или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

гражданство

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

_________________________________________________________________________

   (основное место работы или службы, занимаемая должность

 (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

          (является ли депутатом)

	(подпись)
	(дата)

------------------------------

     (1)   Членом  Избирательной  комиссии  Рязанской  области  с  правом

совещательного   голоса  не  могут  быть  назначены  граждане  Российской

Федерации,  не достигшие возраста 18 лет; граждане, признанные вступившим

в    законную    силу    решением    суда   недееспособными,  ограниченно

дееспособными;  лица,  не  имеющие  гражданства  Российской  Федерации, а

также  граждане  Российской  Федерации,  имеющие гражданство иностранного

государства  либо  вид  на  жительство  или иной документ, подтверждающий

право   на  постоянное  проживание  гражданина  Российской  Федерации  на

территории    иностранного    государства;    депутаты    законодательных

(представительных)   органов  государственной  власти,  органов  местного

самоуправления;  выборные  должностные лица, главы местных администраций;

судьи    (за  исключением  судей,  находящихся  в  отставке),  прокуроры;

сенаторы  Российской  Федерации, работники аппаратов комиссий, доверенные

лица  кандидатов; лица, замещающие командные должности в воинских частях,

военных    организациях    и    учреждениях;  лица,  имеющие  неснятую  и

непогашенную    судимость;    лица,    подвергнутые  в  судебном  порядке

административному  наказанию  за  нарушение  законодательства о выборах и

референдумах,  -  в течение одного года со дня вступления в законную силу

решения (постановления) суда о назначении административного наказания.

     (2)  Адрес  места  жительства указывается в соответствии с пунктом 5

статьи  2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и

права  на участие в референдуме граждан Российской Федерации" и записью в

паспорте гражданина РФ или документе, заменяющем паспорт гражданина РФ.

------------------------------