Приложение N 1. Запрос о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
образовательной программе"

         Форма Запроса о предоставлении Муниципальной услуги

                           ______________________________________________

                                        (наименование Организации)

                           _____________________________________________,

                                     Ф.И.О. (наименование) Заявителя

                                       (представителя Заявителя)

                           _____________________________________________,

                                   почтовый адрес (при необходимости)

                           _____________________________________________,

                                          (контактный телефон)

                           _____________________________________________,

                                         (адрес электронной почты)

                           _____________________________________________,

                           ______________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                           ______________________________________________

                              (реквизиты документа, подтверждающего

                               полномочия представителя Заявителя)

                 Запрос о предоставлении Муниципальной услуги

     Прошу  предоставить Муниципальную  услугу  "Запись  на  обучение  по

дополнительной    образовательной    программе"    в    целях    обучения

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ______________________________________________________________________

               (специальность, отделение) - обязательное поле

     С  уставом  Организации,  лицензией на право ведения образовательной

деятельности,     свидетельством    о    государственной    аккредитации,

дополнительными   образовательными  программами,  программами  спортивной

подготовки,  правилами  поведения,  правилами  отчисления, режимом работы

Организации ознакомлен(а).

     Я, ________________________________________________________________,

даю  бессрочное  согласие  (до  его  отзыва   мною)  на  использование  и

обработку  моих  персональных  данных,  а также персональных данных моего

ребенка    при    осуществлении    административных   процедур  в  рамках

предоставления    Муниципальной    услуги    "Запись    на   обучение  по

дополнительной  образовательной  программе".  Отзыв настоящего согласия в

случаях,  предусмотренных  Федеральным  законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных",  осуществляется  на  основании  моего  заявления,

поданного в Организацию.

     К Запросу прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

        (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем,

   в соответствии с пунктом 10.1 настоящего Административного регламента)

_________________________  ______________  ______________________________

       Заявитель               Подпись          Расшифровка подписи

(представитель Заявителя)

Дата "___" __________ 20___ г.