Приложение N 3. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

        Форма заявления о предварительном согласовании предоставления

                           земельного участка

                                       кому: ____________________________

                                       __________________________________

                                              (наименование органа

                                            местного самоуправления)

                                       от кого:__________________________

                                       __________________________________

                                             (полное наименование,

                                        ИНН, ОГРН юридического лица, ИП)

                                       __________________________________

                                              (контактный телефон,

                                       электронная почта, почтовый адрес)

                                       __________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии),

                                                данные документа,

                                           удостоверяющего личность,

                                            контактный телефон,адрес

                                               электронной почты,

                                               адрес регистрации,

                                         адрес фактического проживания

                                              уполномоченного лица)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (данные представителя заявителя)

                                  Заявление

       о предварительном согласовании предоставления земельного участка

     Прошу   Вас   предварительно   согласовать предоставление земельного

участка без проведения торгов ___________________________________________

                                         (указать вид права)

     в  целях  использования____________________________________________,

расположенного   по    адресу:__________________________________________,

общей площадью ___________кв. м, согласно прилагаемому проекту  межевания

территории  _______________________  (реквизиты   утвержденного   проекта

межевания территории)  или  согласно  утвержденной   схемы   расположения

земельного   участка   земельного   участка   или   земельных участков на

кадастровом  плане   территории   (указывается в случае, если отсутствует

проект   межевания   территории,   в   границах   которой  осуществляется

предварительное согласование предоставления земельного участка.

     Обоснование предварительного согласования предоставления  земельного

участка: ________________________________________________________________

      (указывается соответствующие статьи Земельного кодекса Российской

                               Федерации).

     Приложение: ________________________________________________________

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:___________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:__________________________
Указывается один из перечисленных способов

Дата _________