Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к Административному регламенту
Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение) -
для юридических лиц, Ф.И.О., адрес
места жительства - для индивидуальных
предпринимателей и физических лиц)
Исх. от ____________ N _________________
поступило в ____________________________
дата __________________ N ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или)
крупногабаритного транспортного средства
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | |||||
| |||||
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства(*) |
|
||||
Маршрут движения | |||||
| |||||
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная) |
|
||||
На срок |
с |
по |
|||
На количество поездок |
|
||||
Характеристика груза: |
Делимый |
да |
нет |
||
Наименование(**) |
Габариты |
Масса |
|||
|
|
|
|||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа) | |||||
| |||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | |||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) |
|
Масса тягача (т) |
Масса прицепа (полуприцепа) (т) |
||
|
|
||||
Расстояния между осями |
|
||||
Нагрузки на оси (т) |
|
||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | |||||
Длина (м) |
Ширина (м) |
Высота (м) |
Минимальный радиус поворота с грузом (м) |
||
|
|
|
|
||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) |
|
||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) |
|
||||
Банковские реквизиты |
|
||||
| |||||
Оплату гарантируем | |||||
|
|
|
|||
(должность) |
(подпись) |
(фамилия) |
______________________________
(*) Для российских владельцев транспортных средств.
(**) В графе указывается полное наименование груза, основные
характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной
тары (способ крепления).
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.