Приложение N 4. Согласие на автоматизированную обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту

                               СОГЛАСИЕ

             на автоматизированную обработку персональных данных

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

                    (адрес прописки (регистрации)

________________________________________________________________________,

          (вид документа, удостоверяющего личность, серия,

                   номер, кем выдан и дата выдачи)

  с целью формирования базы данных детей, посещающих и стоящих в очереди

      для зачисления в образовательные учреждения МО - Скопинский

  муниципальный Рязанской области, реализующие основную образовательную

       программу дошкольного образования, даю согласие на обработку

                         персональных данных:

________________________________________________________________________,

 (Ф.И.О., данные паспорта одного из родителей (законного представителя)

________________________________________________________________________,

     (адрес регистрации по месту пребывания (если таковая имеется)

________________________________________________________________________,

    (Ф.И.О., дата рождения, данные свидетельства о рождении ребенка)

________________________________________________________________________,

      (адрес фактического проживания, сведения о здоровье ребенка)

________________________________________________________________________,

           (наличие прав на льготное зачисление в дошкольное

                     образовательное учреждение)

________________________________________________________________________,

    (наличие права на льготное зачисление в другом районе Рязанской

          и согласие на проверку данных через систему РСМЭВ)

 в документарной и электронной форме с возможностью осуществления сбора,

систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения),

  использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания,

    блокирования, уничтожения персональных данных автоматизированным

                   и неавтоматизированным способом.

Настоящее согласие действительно в течение _____________________________.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.  В случае

отзыва настоящего согласия до истечения срока его действия я предупрежден

о возможных последствиях прекращения обработки своих персональных данных.

Дата ____________________    Личная подпись заявителя ___________________