Приложение. Заявка о включении в муниципальную программу "Формирование современной городской среды города Рязани" на 2018 - 2022 годы дворовой территории, подлежащей благоустройству в 2019 году

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 13 февраля 2019 г. - Постановление Администрации города Рязани от 7 февраля 2019 г. N 363

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку
(с изменениями от 7 февраля 2019 г.)

                        В управление энергетики и жилищно-коммунального

                        хозяйства администрации города Рязани

                        от ______________________________________________

                                (указывается полностью фамилия, имя,

                                      отчество представителя)

                        ________________________________________________,

                        _________________________________________________

                        проживающего(ей) по адресу:

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        Номер контактного телефона: _____________________

                        _________________________________________________

                              ЗАЯВКА

     о включении в муниципальную программу "Формирование современной

 городской среды города Рязани" на 2018 - 2022 годы дворовой территории,

                подлежащей благоустройству в 2019 году

     Прошу включить дворовую территорию многоквартирного дома ___________

_________________________________________________________________________

              (указать адрес многоквартирного дома)

     в  муниципальную программу "Формирование современной городской среды

города  Рязани"  на  2018 - 2022 годы,  согласно  решению общего собрания

собственников  помещений многоквартирного дома, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

     (протокол от __________ 20____ года N _________ прилагается):

N п/п	Адресный ориентир	Предложение по благоустройству	Обоснование
1	2	3	4
Минимальный перечень работ по благоустройству дворовой территории
1
...
Дополнительный перечень работ по благоустройству дворовой территории
1
...

     Общая площадь дворовой территории ___________________________ кв. м.

     Количество  граждан,  зарегистрированных  в  многоквартирном доме на

дату подачи предложения ________________________________________ человек.

     Приложение:

     1.  Оригинал  протокола(ов)  общего собрания собственников помещений

в многоквартирном доме, решений собственников зданий и сооружений.

     2. Проектно-сметная документация.

     3. Дизайн-проект благоустройства дворовой территории.

     4.    Фотоматериалы,   подтверждающие  отсутствие  или  ненадлежащее

состояние  соответствующих элементов благоустройства, дворовых территорий

(при наличии).

Представитель __________________________ _____________ __________________

                 (Фамилия и инициалы)       (подпись)         (дата)

     Даю    согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  целях

рассмотрения  предложений о включении дворовой территории в муниципальную

программу  "Формирование  современной  городской  среды города Рязани" на

2018 - 2022 годы в соответствии с действующим законодательством.

     Персональные  данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

включают    данные,   указанные  в  настоящих  предложениях.  Действия  с

персональными  данными  включают в себя: обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение, обновление, изменение), использование,

распространение,    обеспечение,   блокирование,  уничтожение.  Обработка

персональных    данных:    автоматизация    с    использованием   средств

вычислительной    техники,    без  использования  средств  автоматизации.

Согласие  действует  с  момента  подачи  данных  предложений  о включении

дворовой  территории  в муниципальную программу "Формирование современной

городской  среды  города Рязани" на 2018 - 2022 годы до моего письменного

отзыва данного согласия.

Личная подпись _____________________________ дата _______________________