Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута

Приложение N 1
к Административному регламенту

                        Кому      Главе администрации Спасского района

                        _________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        (от) ____________________________________________

                        _________________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                        _________________________________________________

                                     (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании _______________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                              (наименование и реквизиты документа,

                            подтверждающего полномочия представителя)

                        Реквизиты заявителя: ____________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                            (для физических лиц: реквизиты документа,

                             удостоверяющего личность (серия, номер,

                             кем и когда выдан); для юридических лиц:

                                    наименование организации,

                                  организационно-правовая форма)

                        Адрес: __________________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ЗАКЛЮЧЕНИИ СОГЛАШЕНИЯ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ СЕРВИТУТА

     Прошу   заключить  соглашение  об  установлении  сервитута  согласно

прилагаемой схеме границ сервитута в отношении земельного участка.

     Земельный участок/земельные участки:

(площадь, адрес, иное описание местоположения)

Кадастровый номер земельного участка

Цель и предполагаемый срок: _____________________________________________

                         (указывается цель и срок установления сервитута)

Способ выдачи результата предоставления услуги

Дополнительно сообщаю:

Заявитель __________________________/____________________________________

                  (подпись,                    расшифровка)

"__" ______________ 20__ г.

Заявление принял: __________________/____________________________________

                      (подпись,                расшифровка)

"__" ______________ 20__ г.