Приложение N 4. Заявление о составлении и выдаче Акта проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, указанного в разделе "Товары и услуги, предназначенные для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов", индивидуальной программы реабилитации и абилитации ребенка-инвалида

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Составление Акта проверки
наличия приобретенного для
ребенка-инвалида товара,
предназначенного для социальной
адаптации и интеграции
в общество детей-инвалидов"

В отдел (сектор) по ________________________ району ГКУ Рязанской области

"Управление социальной защиты населения Рязанской области"  расположенный

по адресу: ______________________________________________________________

                                Заявление

         о составлении и выдаче Акта проверки наличия приобретенного

   для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации

         и интеграции в общество детей-инвалидов, указанного в разделе

  "Товары и услуги, предназначенные для социальной адаптации и интеграции

      в общество детей-инвалидов", индивидуальной программы реабилитации

                      и абилитации ребенка-инвалида

Я, ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество владельца государственного сертификата)

Контактный телефон _____________________________

Паспортные данные заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Адрес регистрации	Почтовый адрес с указанием индекса
	Дата регистрации

Прошу рассмотреть вопрос о составлении и выдаче Акта   проверки   наличия

приобретенного для ребенка-инвалида _____________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка-инвалида)

товара _________________________________________________________________,

               (указать полное наименование приобретенного товара)

предназначенного для   социальной    адаптации и    интеграции в общество

детей - инвалидов, указанного в разделе "Товары и услуги, предназначенные

для социальной    адаптации и   интеграции в общество   детей-инвалидов",

индивидуальной программы реабилитации и абилитации ребенка-инвалида.

К заявлению прилагаю следующие документы:

 основной документ, удостоверяющий личность лица, получившего сертификат

(копия);

 государственный сертификат на материнский (семейный) капитал (копия);

 индивидуальная программа реабилитации или абилитации  ребенка-инвалида,

действительная на день приобретения товаров и услуг,  предназначенных для

социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов (копия);

 документы,  подтверждающие  расходы на  приобретение  товаров  и услуг,

предназначенных для   социальной    адаптации и   интеграции в   общество

детей-инвалидов (товарный или   кассовый чек,   договор   купли-продажи с

товарным или кассовым      чеком либо с    приходным ордером   и товарной

накладной, договор возмездного  оказания услуг    с товарным или кассовым

чеком либо с приходным ордером и    товарной накладной,   иные документы,

подтверждающие      оплату     товаров и услуг,    с указанием  стоимости

приобретенных товаров) (копия).

В соответствии с   Федеральным законом    от 27 июля 2006 года   N 152-ФЗ

"О персональных данных",     Федеральным   законом   от 27 июля 2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных   и муниципальных

услуг" я даю согласие на хранение, обработку и передачу моих персональных

данных и данных моего несовершеннолетнего ребенка.

Дата _____________ ______________/__________________

                     (подпись)     (расшифровка)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

Расписка-уведомление (выдается Заявителю на руки)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)