Приложение N 5. Заявление о составлении и выдаче Акта проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, указанного в разделе "Товары и услуги, предназначенные для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов", индивидуальной программы реабилитации и абилитации ребенка-инвалида

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Составление Акта проверки
наличия приобретенного для
ребенка-инвалида товара,
предназначенного для социальной
адаптации и интеграции
в общество детей-инвалидов"

В отдел (сектор) по ________________________ району ГКУ Рязанской области

"Управление социальной защиты населения Рязанской  области" расположенный

по адресу: ______________________________________________________________

                                  Заявление

        о составлении и выдаче Акта проверки наличия приобретенного для

       ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации

          и интеграции в общество детей-инвалидов, указанного в разделе

          "Товары и услуги, предназначенные для социальной адаптации

      и интеграции в общество детей-инвалидов", индивидуальной программы

                  реабилитации и абилитации ребенка-инвалида

Я, _____________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество Представителя Заявителя полностью)

Паспортные данные Представителя Заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Адрес регистрации	Почтовый адрес с указанием индекса
	Дата регистрации

действующий от имени и в интересах ______________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество владельца государственного сертификата)

на основании ____________________________________________________________

     (наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)

Сведения о лице, имеющем право на получение государственной услуги ______

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество владельца государственного сертификата)

Паспортные данные заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Адрес регистрации	Почтовый адрес с указанием индекса
	Дата регистрации

Контактный телефон: ____________________

Прошу рассмотреть вопрос о составлении    и выдаче Акта  проверки наличия

приобретенного для ребенка-инвалида

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка-инвалида)

товара _________________________________________________________________,

              (указать полное наименование приобретенного товара)

предназначенного для социальной   адаптации    и интеграции    в общество

детей-инвалидов, указанного в разделе "Товары и услуги,   предназначенные

для социальной адаптации и интеграции     в общество    детей-инвалидов",

индивидуальной программы реабилитации и абилитации ребенка-инвалида.

К заявлению прилагаю следующие документы:

 основной документ, удостоверяющий личность представителя, и нотариально

удостоверенная доверенность,  подтверждающая его   полномочия, - в случае

подачи заявления через представителя (копия);

 основной документ, удостоверяющий личность лица, получившего сертификат

(копия);

 государственный сертификат на материнский (семейный) капитал (копия);

 индивидуальная программа реабилитации или абилитации  ребенка-инвалида,

действительная на день приобретения товаров и услуг,  предназначенных для

социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов (копия);

 документы, подтверждающие расходы на приобретение товаров и услуг,

предназначенных для  социальной    адаптации    и интеграции   в общество

детей-инвалидов (товарный     или кассовый чек, договор   купли-продажи с

товарным или кассовым        чеком либо с    приходным ордером и товарной

накладной, договор  возмездного оказания    услуг с товарным или кассовым

чеком либо с приходным ордером и    товарной накладной,   иные документы,

подтверждающие       оплату     товаров и услуг, с    указанием стоимости

приобретенных товаров) (копия);

В  соответствии  с Федеральным  законом    от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных",   Федеральным    законом    от 27 июля 2010 года

N 210-ФЗ     "Об     организации     предоставления    государственных  и

муниципальных услуг" я даю согласие на обработку персональных данных:

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О.)

____________                                      _______________________

(дата)                                                  (подпись)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

	Принял
Рег. номер заявления	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

Расписка-уведомление (выдается Заявителю на руки)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)