Приложение N 4. Заявление о назначении и выплате государственной социальной помощи на основании социального контракта

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено. - Постановление Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 11 октября 2017 г. N 23

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
Оказание государственной
социальной помощи на основании
социального контракта"
(с изменениями от 11 октября 2017 г.)

                                       В государственное казенное

                                       учреждение Рязанской области

                                       "Управление социальной защиты

                                       населения Рязанской области"

                                       от гр. ___________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                       __________________________________

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                                       серия __________ номер ___________

                                       выдан: ___________________________

                                       __________________________________

                                                        дата

                                       __________________________________

                                       Гражданство ______________________

                                       Проживающего(ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении и выплате государственной социальной помощи

                          на основании социального контракта

1. Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную  помощь на

основании социального контракта на реализацию следующих мероприятий:

Наименование мероприятия/этапов	Исполнитель (Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. члена(ов) семьи, степень родства)	Срок исполнения мероприятия/этапов заявителем
1	2	3
1. Мероприятие
1) этап
2) этап
2. Мероприятие
1) этап
2) этап
....

     2.  Сведения  о  получении  государственной социальной помощи в виде

предоставления  социальных  услуг  на  основании  социального контракта в

соответствии  с  главой  2  Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О

государственной социальной помощи" ______________________________________

________________________________________________________________________.

3. Сообщаю сведения о составе семьи(*):

NN пп	Ф.И.О.	Дата	Степень родства	Основное занятие, место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся	Адрес места жительства (пребывания)	Образование для лиц старше 15 лет
1.
2.

______________________________

(*) Указываются данные по всем членам семьи, включая   несовершеннолетних

детей.

     4.  Сообщаю  сведения  о  своих  доходах (доходах членов моей семьи)

согласно  Постановлению  Правительства Российской Федерации от 20.08.2003

N 512  "О  перечне  видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого

дохода  семьи  и  дохода  одиноко проживающего гражданина для оказания им

государственной социальной помощи":

NN пп	Ф.И.О. заявителя
	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (руб.)
		1	2	3	общий
1	2	3	4	5	6
1.	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
2.	Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
3.	Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
4.	Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
5.	Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников
6.	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину
7.	Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина
Итого за 3 месяца

NN пп	Ф.И.О. членов семьи заявителя
	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (руб.)
		1	2	3	общий
1	2	3	4	5	6
1.	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
2.	Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
3.	Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
4.	Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
5.	Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников
6.	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину
7.	Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина
Итого за 3 месяца

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи уплаченные алименты в   сумме

__________________________________________________________ руб., в пользу

(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

5. Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем мне (моей семье) на праве

собственности:

5.1. Недвижимое имущество

NN пп	Вид и наименование имущества	Вид собственности(*)	Место нахождения, площадь (кв. м)	Ф.И.О. члена семьи, являющегося собственником имущества
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки(**): 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество, в том числе используемое под коммерческие цели: 1) 2) 3)

______________________________

     (*)  Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной    собственности    указываются    иные    лица   (Ф.И.О.  или

наименование),  в  собственности которых находится имущество; для долевой

собственности указывается доля гражданина.

     (**)    Указывается    вид   земельного  участка  (пая,  доли):  под

индивидуальное  жилищное  строительство,  дачный,  садовый, приусадебный,

огородный и другие.

5.2. Транспортные средства

NN пп	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности(*)	Место регистрации и срок эксплуатации, год выпуска	Ф.И.О. члена семьи, являющегося собственником имущества
1	2	3	4	5
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Иные транспортные средства: 1) 2)

______________________________

     (*)  Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной    собственности    указываются    иные    лица   (Ф.И.О.  или

наименование),  в  собственности которых находится имущество; для долевой

собственности указывается доля гражданина.

     6.  Сообщаю  об  обстоятельствах,  подтверждающих соблюдение условий

предоставления государственной социальной помощи:

     выплаты   на  содействие  самозанятости  безработными  гражданами  и

стимулирование  создания  безработными гражданами, открывшими собственное

дело,    дополнительных  рабочих  мест  для  трудоустройства  безработных

граждан  в течение последних 5 лет, предшествующих дате подачи заявления,

мною  и  членами  моей семьи, имеющими намерение участвовать в реализации

мероприятий социальной адаптации, _______________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать выплачивались/не выплачивались)

     7.    Сообщаю    об    обстоятельствах,   подтверждающих  соблюдение

дополнительных  условий  предоставления государственной социальной помощи

на  основании  социального контракта и возможность реализации планируемых

мероприятий социальной адаптации:

Обстоятельства, подтверждающие соблюдение дополнительных условий предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта	Ф.И.О. заявителя	Ф.И.О. члена семьи, имеющего намерение участвовать в реализации мероприятий социальной адаптации	Ф.И.О. члена семьи, имеющего намерение участвовать в реализации мероприятий социальной адаптации	Ф.И.О. члена семьи, имеющего намерение участвовать в реализации мероприятий социальной адаптации
1	2	3	4	5
1. Трудовые отношения (состоит/не состоит)(*)
2. Сведения о прохождении профессионального обучения по направлению органов службы занятости (за последние 5 лет)(*)
3. Наличие на праве пользования земельного(ых) участка(ов) (месторасположение, основание возникновения права)(*)
4. Наличие решения государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области" об отказе в предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг либо о приостановлении (прекращении) предоставления субсидии по причине наличия задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг(*)
5. Иные обстоятельства

______________________________

     (*)  Указывается  наличие либо отсутствие обстоятельств и их краткое

описание  для выполнения мероприятий, перечисленных в пункте 1 настоящего

заявления.

     8.  Обязуюсь  сообщить  о  наступлении  обстоятельств,  влияющих  на

назначение  и  выплату  государственной  социальной  помощи  на основании

социального контракта, в течение двух недель со дня их наступления.

     9.    Достоверность    представленных    мною  сведений  подтверждаю

____________.

  (подпись)

     10.  Предупрежден(а)  об  ответственности по статье 159.2 Уголовного

кодекса  Российской  Федерации  за  представление заведомо ложных и (или)

недостоверных  сведений  при  получении государственной социальной помощи

на  основании  социального  контракта,  а  также  за  умолчание о фактах,

влекущих        прекращение       выплат    по    указанному    контракту

_________________________.

     (подпись)

     11.  Согласен(на)  на  обработку  представленных  мною  персональных

данных,  содержащихся в настоящем заявлении, необходимых для назначения и

выплаты   государственной  социальной  помощи  на  основании  социального

контракта,  в  том  числе  на сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных,  имеющихся  в  распоряжении государственного казенного учреждения

Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты  населения  Рязанской

области",  с целью предоставления мер социальной поддержки в соответствии

с   действующим  законодательством.  Согласие  на  обработку  и  передачу

персональных  данных  действует  в  течение  всего  периода получения мер

социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия.

NN пп	Ф.И.О. членов семьи, имеющих намерение участвовать в реализации мероприятий социальной адаптации	Согласен (на) на обработку персональных данных (подпись)	Согласен (на) на заключение социального контракта (подпись)
1
2
3

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________

2. __________________________________________________

3. __________________________________________________

и т.д.

"___" ___________ 20__ г. ___________________________

                              (подпись заявителя)

                            Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Должность, подпись, расшифровка подписи специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гр. ____________________________________________________