Приложение N 7. Программа социальной адаптации малоимущей семьи (малоимущего одиноко проживающего гражданина)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание государственной
социальной помощи
на основании социального контракта"

                           Программа

             социальной адаптации малоимущей семьи

         (малоимущего одиноко проживающего гражданина)

                       (далее - Программа)

 /-----------------------------------------------------------------\

 |Заявитель        | ___________________________________________   |

 |                 |  (Ф.И.О., дата рождения, данные документа,    |

 |                 |          удостоверяющего личность)            |

 |                 | ___________________________________________   |

 |-----------------+-----------------------------------------------|

 |Разработчик      |ГКУ РО "Управление социальной защиты           |

 |Программы        |населения Рязанской области"                   |

 |-----------------+-----------------------------------------------|

 |Цель Программы   |стимулировать активные действия по             |

 |                 |преодолению трудной жизненной ситуации:        |

 |                 |/--\                                           |

 |                 ||  | малоимущей семьи                          |

 |                 |\--/                                           |

 |                 |                                               |

 |                 |/--\                                           |

 |                 ||  | малоимущего одиноко проживающего          |

 |                 |\--/ гражданина                                |

 |-----------------+-----------------------------------------------|

 |Задачи Программы |разработать совместно с Заявителем мероприятия,|

 |                 |которые направлены на преодоление им, его      |

 |                 |семьей трудной жизненной ситуации              |

 |-----------------+-----------------------------------------------|

 |Срок реализации  |                                               |

 |Программы        |                                               |

 \-----------------------------------------------------------------/

               1. Сведения о Заявителе (семье Заявителя)

Заявитель (ФИО, дата рождения, род занятий)
Супруг (Ф.И.О., дата рождения, род занятий)
Супруга (Ф.И.О., дата рождения, род занятий)
Дети (Ф.И.О., дата рождения, род занятий)
Другие члены семьи (Ф.И.О., дата рождения, степень родства, род занятий)
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания
Адрес фактического проживания
Жилищные условия
Санитарная культура
Среднедушевой доход до заключения социального контракта
Основные источники доходов
Наличие личного подсобного хозяйства
Натуральные поступления из личного подсобного хозяйства
Меры социальной поддержки, которыми пользуется
Характер взаимоотношений в семье (психологический климат)
Трудная жизненная ситуация (ситуация (ситуации), объективно нарушающая жизнедеятельность, которую Заявитель (семья Заявителя) не может преодолеть самостоятельно)
Причины трудной жизненной ситуации

                   2. Перечень мероприятий Программы

              (заполняется только в отношении мероприятий,

                для исполнения которых услуги необходимы)

N п/п	Наименование мероприятия	Исполнители	Сроки исполнения	Органы (организации), предоставляющие услуги*

               3. Затраты на выполнение мероприятий Программы

         в пределах максимального размера государственной социальной

                  помощи на основании социального контракта

         (для определения размера государственной социальной помощи

           на основании социального контракта и сроков ее выплаты)

Номер мероприятия, для выполнения которого необходимы затраты	Наименование затрат	Необходимая сумма (руб.)	Срок, в который необходимо поступление денежных средств	Необходимая периодичность поступлений (ежемесячно или единовременно)

                    4. Органы (организации), взаимодействие

           с которыми необходимо в целях содействия в реализации

                 Заявителем (семьей заявителя) мероприятий,

                          предусмотренных Программой

Название органа (организации)	Необходимые услуги

                    5. Дополнительная информация

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              6. Реквизиты

Управление                         Заявитель

_______________________________    ______________________________________

_______________________________    ______________________________________

_______________________________    ______________________________________

_______________________________    ______________________________________

"____" _____________  20__ года    "____" _____________________ 20__ года

М.П.