Приложение N 7. Заявление о назначении (продолжении выплаты) ежемесячного пособия на ребенка в соответствии с Законом Рязанской области от 02.02.2005 г. N 12-ОЗ "О ежемесячных пособиях гражданам, имеющим детей"

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 октября 2015 г. N 23 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячных
пособий на ребенка, в том числе
дополнительного пособия на ребенка-инвалида"
(с изменениями от 9 августа 2012 г., 25 февраля 2014 г., 15 октября 2015 г.)

В отдел по ________________________ государственного казенного учреждения

Рязанской области "Управление   социальной защиты населения     Рязанской

области", расположенный по адресу:_______________________________________

В МФЦ, расположенный по адресу: _________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении (продолжении выплаты) ежемесячного пособия на ребенка

    в соответствии с Законом Рязанской области от 02.02.2005 N 12-ОЗ

          "О ежемесячных пособиях гражданам, имеющим детей"

Я, ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество Представителя заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Действующий от имени и в интересах

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)

на основании ____________________________________________________________

      (наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)

Сведения о лице, имеющем право на получение пособия

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________

Прошу назначить дополнительное ежемесячное пособие на ребенка-инвалида

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                 (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                              в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                             /---\

б) на почтовое отделение по месту жительства \---/

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

О  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты,  обязуюсь

известить государственное   казенное     учреждение Рязанской     области

"Управление    социальной    защиты    населения Рязанской области"    не

позднее    чем  в   месячный   срок  согласно  Закону  Рязанской  области

от 02.02.2005 N 12-ОЗ "О ежемесячных пособиях гражданам, имеющим детей".

В соответствии с Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года  N 210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и муниципальных  услуг"  я

даю согласие на хранение, обработку, сбор и передачу персональных  данных

________________________________________________________________________.

                           Ф.И.О. получателя

Данное согласие действует на период назначения  и  осуществления  выплаты

дополнительного ежемесячного пособия на ребенка-инвалида.

_________________________            ______________ _____________________

        (дата)                         (подпись)        (расшифровать)

Заявление гражданина и документы для определения права  на  назначение  и

выплату ежемесячного пособия на ребенка-инвалида приняты

Решение о назначении ежемесячного пособия на ребенка-инвалида Назначить ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в размере, установленном действующим законодательством. Ответственное должностное лицо отдела Дата ___________ _____________/________________________/ М.П. (подпись) (расшифровка) Заявитель извещен о принятом решении Дата ___________ ____________________________________/______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)

Решение об отказе в назначении В назначении и выплате ежемесячного пособия на ребенка-инвалида отказать по причине ___________________________________________________ О принятом решении письменно уведомить заявителя. Ответственное должностное лицо отдела Дата ___________ _____________/________________________/ (подпись) (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)

            Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)