Приложение N 3. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в муниципальном специализированном жилом помещении маневренного фонда

Приложение N 3
к Административному регламенту

                        Кому ____________________________________________

                        _________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                        _________________________________________________

                        (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании _______________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа,

                        подтверждающего полномочия представителя)

                        реквизиты заявителя: ____________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                        адрес: __________________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                            Заявление

  о принятии на учет в качестве нуждающегося в муниципальном

    специализированном жилом помещении маневренного фонда

В связи с _______________________________________________________________

                (указать причину нуждаемости в жилом помещение)

прошу принять меня на учет граждан, нуждающихся в  предоставлении   жилых

помещений маневренного фонда.

О себе сообщаю следующее:

с семьей из _______ человек зарегистрирован(а) по адресу: _______________

_________________________________________________________________________

занимаемое мной на основании (по договору социального  найма,   по  праву

собственности) _______________________________ от "___" __________ ___ г.

Сведения о членах семьи, зарегистрированных совместно:

ФИО заявителя, членов семьи, степень родства	Год рождения	Паспорт номер, кем выдан, дата выдачи	Место работы, должность	Номер телефона

Я  и  проживающие  со мной члены семьи имеем   (не имеем)   другие  жилые

помещения, расположенные по адресу: __________________________.

Я  предупрежден(на),  что  в  случае  принятия на учет    обязан(а)   при

изменении   указанных  в  заявлении  и  документах  сведений  представить

документы,    подтверждающие    произошедшие    изменения,    в    орган,

осуществляющий принятие на учет.

Заявитель    несет    ответственность   за    правильность    и   полноту

представленных сведений, указанных в заявлении.

Заявитель________________________/_______________________________________

                      (подпись, расшифровка)

"____" ___________________ 20 ____ года

Члены семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. полностью, подпись всех совершеннолетних членов семьи,

 или законных представителей за несовершеннолетнего члена семьи)

Заявление принял: ___________________/___________________________________

                           (подпись, расшифровка)

"____" _________________ 20 ___ года