Приложение N 2. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в служебном жилом помещении муниципального специализированного жилищного фонда

Приложение N 2
к Административному регламенту

                        Кому ____________________________________________

                        _________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                        _________________________________________________

                        (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании _______________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа,

                        подтверждающего полномочия представителя)

                        реквизиты заявителя: ____________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                        адрес: __________________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                            Заявление

 о принятии на учет в качестве нуждающегося в служебном жилом помещении

   муниципального специализированного жилищного фонда

В связи с _______________________________________________________________

             (указать причину нуждаемости в жилом помещение)

прошу принять меня на учет    граждан,   нуждающихся   в   предоставлении

служебных жилых помещений муниципального  специализированного   жилищного

фонда.

О себе сообщаю следующее:

с семьей из ______ человек зарегистрирован(а) по адресу: ________________

_________________________________________________________________________

Сведения о членах семьи, зарегистрированных совместно:

ФИО заявителя, членов семьи, степень родства	Год рождения	Паспорт номер, кем выдан, дата выдачи	Место работы, должность	Номер телефона

Я  и  проживающие со мной члены семьи жилых помещений в г. ______________

не имеем.

Я  предупрежден(на),  что  в  случае  принятия   на   учет  обязан(а) при

изменении   указанных  в  заявлении  и  документах  сведений  представить

документы,    подтверждающие    произошедшие    изменения,    в    орган,

осуществляющий принятие на учет.

Заявитель    несет    ответственность   за  правильность     и    полноту

представленных сведений, указанных в заявлении.

Заявитель_________________________/____________________________________

                       (подпись, расшифровка)

"___" _____________ 200 ____ года

Члены семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. полностью, подпись всех совершеннолетних членов семьи,

  или законных представителей за несовершеннолетнего члена семьи)

Заявление принял: __________________/____________________________________

                      (подпись, расшифровка)

"____" _____________ 20 ____ года