Приложение 1. Заявление о предоставлении в безвозмездное пользование недвижимого (движимого) имущества муниципального образования - Шиловский муниципальный район Рязанской области

Приложение 1
к Административному регламенту

                             Главе администрации

                             муниципального образования -

                             Шиловский муниципальный район

                             Рязанской области

                             (от) _______________________________________

                             ____________________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                             в лице представителя _______________________

                             ____________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

                             действующего на основании __________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                (наименование и реквизиты документа,

                             подтверждающего полномочия представителя)

                             Реквизиты заявителя: _______________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             (для физических лиц: реквизиты документа,

                             удостоверяющего личность (серия, номер,кем и

                              когда выдан); для юридических лиц:

                              наименование организации,

                              организационно-правовая форма)

                             Адрес: _____________________________________

                             ____________________________________________

                             Телефон: ___________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении в безвозмездное пользование недвижимого (движимого)

                   имущества муниципального образования -

           Шиловский муниципальный район Рязанской области

_________________________________________________________________________

(без проведения конкурса (аукциона), по результатам проведения конкурса

 (аукциона), путем предоставления муниципальной преференции

                          (нужное указать))

     Прошу    предоставить    в    безвозмездное  пользование  недвижимое

(движимое) имущество

_________________________________________________________________________

     по        адресу:       Рязанская    область,    Шиловский    район,

_______________________________________ Общая площадь _________ кв. м.

     Срок  пользования  установить  с "__" _______ 20__ г. по "__" ______

20__ г.

     Вид деятельности ___________________________________________________

     Для использования под ______________________________________________

     Банковские реквизиты: ______________________________________________

     р/с ______________________________ к/с _____________________________

     БИК _____________________________ ИНН/КПП __________________________

Дополнительно сообщаю:

Заявитель ________________________________/______________________________

                               (подпись, расшифровка)

"

"

20

г.

                                     СОГЛАСИЕ

                        НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, ________________________________________________________________,

(Ф.И.О., адрес регистрации, документ, удостоверяющий личность заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

не  возражаю против обработки, включая сбор,    запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  моих  персональных

данных исключительно в целях предоставления муниципальной услуги.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  мной  в письменной форме

путем  направления в администрацию муниципального образования - Шиловский

муниципальный  район Рязанской области письменного обращения об указанном

отзыве  в  произвольной форме, если иное не установлено законодательством

Российской Федерации.

     Настоящее  согласие  действует  до даты отзыва (в случае направления

отзыва).

     Я    подтверждаю,   что  предоставленные  мной  персональные  данные

являются полными, актуальными и достоверными.

     Я   обязуюсь  своевременно  извещать  об  изменении  предоставленных

персональных данных.

"___" ________________ 20__ г. _______________ _______________________

                               (личная подпись) (расшифровка подписи)