Приложение N 3. Паспорт уровня благоустройства индивидуальных жилых домов и земельных участков, предоставленных для их размещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к государственной программе
"Формирование современной городской среды"

                                 Паспорт

             уровня благоустройства индивидуальных жилых домов

         и земельных участков, предоставленных для их размещения,

                по состоянию на "____" ___________________ 20___ г.

1. Адрес индивидуального   жилого дома и (или)     земельного    участка,

предоставленного для его размещения.

Наименование муниципального образования (муниципального района/городского округа)	Тип населенного пункта	Наименование населенного пункта	Наименование улицы	Номер дома
1	2	3	4	5

2. Составитель паспорта: (наименование     инвентаризационной    комиссии

муниципального образования)

Сведения о соответствии требованиям правил благоустройства, утвержденным в муниципальном образовании (отметить нужное)
Соответствует	Не соответствует

Ф.И.О., должности и подписи членов инвентаризационной комиссии:

(организация, должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)
(организация, должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)
(организация, должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)