Приложение N 3. Акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, указанного в разделе "Товары и услуги, предназначенные для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов", индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Составление Акта проверки
наличия приобретенного для
ребенка-инвалида товара,
предназначенного для социальной
адаптации и интеграции
в общество детей-инвалидов"

                                       Акт

            проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара,

        предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество

              детей-инвалидов, указанного в разделе "Товары и услуги,

         предназначенные для социальной адаптации и интеграции в общество

              детей-инвалидов", индивидуальной программы реабилитации

                         или абилитации ребенка-инвалида

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество владельца государственного сертификата)

1. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                               (наименование,

_________________________________________________________________________

               номер и серия документа, кем и когда выдан)

2. СНИЛС ________________________________________________________________

3. Сведения о ребенке-инвалиде __________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                        число, месяц, год рождения)

4. Информация о приобретенном товаре:

4.1. Наименование приобретенного товара _________________________________

                         /--\                               /---\

4.2. Товар в наличии     |  |      Товар отсутствует        |   |

                         \--/                               \---/

4.3:

Товар соответствует	Перечню товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов	Код национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 9999-2014 Вспомогательные "средства для людей с ограничениями жизнедеятельности. Классификация и терминология"
	N______________

Товар не соответствует

5.4. Товар соответствует ИПРА ребенка-инвалида, выданной ________________

_________________________________________________________________________

 (наименование федерального государственного учреждения медико-социальной

_________________________________________________________________________

 экспертизы, номер и срок ИПРА ребенка-инвалида, номер, число, месяц, год

_________________________________________________________________________

           протокола проведения медико-социальной экспертизы)

Товар не соответствует ИПРА ребенка-инвалида

Руководитель отдела (сектора)

социальной защиты населения   _________________      ____________________

М.П.                              (подпись)         (расшифровка подписи)

                                                        _______________

                                                             (дата)