Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении в безвозмездное срочное пользование земельного участка из состава земель, государственная собственность на которые не разграничена и находящихся в муниципальной собственности, физическим и юридическим лицам

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в безвозмездное
срочное пользование земельных
участков из состава земель,
государственная собственность,
на которые не разграничена
и находящихся в муниципальной
собственности, физическим и
юридическим лицам"

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

         о предоставлении в безвозмездное срочное пользование

         земельного участка из состава земель, государственная

        собственность на которые не разграничена и находящихся в

       муниципальной собственности, физическим и юридическим лицам

От ______________________________________________________________________

    (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая

_________________________________________________________________________

   форма, сведения о государственной регистрации; для физических лиц -

             фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

(далее - Заявитель).

Адрес Заявителя(ей) _____________________________________________________

                 (местонахождение юридического лица; место регистрации

_________________________________________________________________________

                          физического лица)

Телефон (факс) Заявителя(ей) ____________________________________________

Иные сведения о Заявителе _______________________________________________

             (для юридических лиц: ОКПО, ОКОГУ, ОКАТО, ОКОНХ,

_________________________________________________________________________

                   ИНН, реестровый номер)

Прошу(сим) предоставить на праве ________________________________________

земельный участок, находящийся в государственной (муниципальной)

собственности, площадью ______________ кв. м, на срок _______________ для

_________________________________________________________________________

            (предполагаемый вид разрешенного использования)

1. Сведения о запрашиваемом земельном участке:

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

_________________________________________________________________________

            (город, улица, дом либо иные адресные ориентиры)

1.2. Вид права, на котором используется земельный участок (при наличии)

________________________________________________________________________.

           (аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

1.3. Реквизиты документа, удостоверяющего  право,  на  котором  Заявитель

использует земельный участок (при наличии) ______________________________

_________________________________________________________________________

             (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости.

2. Сведения     об   основном  земельном  участке,  занимаемом   объектом

недвижимости(*):

2.1. Адресные ориентиры земельного участка: _____________________________

2.2. Площадь земельного участка _________________________________________

2.3. Вид права, на котором используется земельный участок _______________

_________________________________________________________________________

    (аренда, собственность, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

2.4. Реквизиты документа,  удостоверяющего  право,  на  котором Заявитель

использует земельный участок ____________________________________________

_________________________________________________________________________

               (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

3. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на основном земельном

участке(*):

3.1. Перечень объектов недвижимости:

NN пп	Наименование объекта	Правообладатель	Реквизиты правоустанавливающих документов	Распределение долей в праве собственности на объект недвижимости(**)

______________________________

(*) Заполняется при предоставлении дополнительного земельного участка для

обслуживания жилого дома, земельного участка,  под  благоустройство,  для

размещения открытых гостевых парковок автомобильного транспорта.

(**) Заполняется   при  наличии   нескольких  собственников   объекта(ов)

недвижимости.

Заявитель ___________________________________________ ___________________

            (Ф.И.О., должность представителя                 (подпись)

         юридического лица; Ф.И.О. физического лица)

"___" _________ 20__ г.

М.П.