Приложение N 6. Заявление назначении (продолжении выплаты) дополнительного ежемесячного пособия на ребенка-инвалида в соответствии с Законом Рязанской области от 02.02.2005 г. N 12-ОЗ "О ежемесячных пособиях гражданам, имеющим детей"

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 октября 2015 г. N 23 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячных
пособий на ребенка, в том числе
дополнительного пособия на ребенка-инвалида"
(с изменениями от 9 августа 2012 г., 25 февраля 2014 г., 15 октября 2015 г.)

В отдел по ________________________ государственного казенного учреждения

Рязанской области "Управление социальной    защиты населения    Рязанской

области", расположенный по адресу: ______________________________________

В МФЦ, расположенный по адресу: _________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

 о назначении (продолжении выплаты) дополнительного ежемесячного пособия

     на ребенка-инвалида в соответствии с Законом Рязанской области

 от 02.02.2005 N 12-ОЗ "О ежемесячных пособиях гражданам, имеющим детей"

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Проживающая(щий): _______________________________________________________

                      (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

_________________________________ тел. __________________________________

Дата постоянной (временной) регистрации по месту жительства _____________

                                                     (нужное подчеркнуть)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Прошу назначить дополнительное ежемесячное пособие на ребенка-инвалида

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                              в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                             /---\

б) на почтовое отделение по месту жительства \---/

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

О  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты,  обязуюсь

известить    государственное     казенное учреждение Рязанской    области

"Управление     социальной     защиты населения    Рязанской области"  не

позднее    чем  в  месячный   срок  согласно   Закону  Рязанской  области

от 02.02.2005 N 12-ОЗ "О ежемесячных пособиях гражданам, имеющим детей".

В соответствии с  Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ "О

персональных данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года  N 210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и муниципальных  услуг"  я

даю согласие на хранение, обработку, сбор и  передачу  моих  персональных

данных.

Данное согласие действует на период  назначения и  осуществления  выплаты

дополнительного ежемесячного пособия на ребенка-инвалида.

"_____" ____________ 20____ год            ___________ __________________

                                            (подпись)    (расшифровать)

Заявление гражданина и документы для определения  права на  назначение  и

выплату дополнительного ежемесячного пособия на ребенка-инвалида приняты

Решение о назначении дополнительного ежемесячного пособия на ребенка-инвалида Назначить дополнительное ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в размере, установленном действующим законодательством. Ответственное должностное лицо отдела Дата ___________ _____________/_______________________/ М.П. (подпись) (расшифровка) Заявитель извещен о принятом решении Дата ___________ ____________________________________/_____________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)

Решение об отказе в назначении В назначении и выплате дополнительного ежемесячного пособия на ребенка-инвалида отказать по причине __________________________________ О принятом решении письменно уведомить заявителя. Ответственное должностное лицо отдела Дата ___________ _____________/________________________/ (подпись) (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)

             Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)