Приложение N 4. Индивидуальная карточка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту

                       Индивидуальная карточка

Фамилия _______________ Имя _____________ Отчество ______________________

Дата и место рождения ___________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

Паспорт серии _____________ N ____________ выдан    /---------------\

(дата выдачи,                                       |               |

______________________________________________      |               |

орган внутренних дел)                               |   Место для   |

______________________________________________      |   фотографии  |

(наименование медучреждения, номер справки, дата)   |               |

Прошел обучение по программе ___________________    |               |

(категория СМ,                                      \---------------/

_____________________________________________

наименование образовательного учреждения)

Документ о прохождении обучения серия ____________ N ____________________

от "_____" _________ 201__ г.

М.П.

от "_____" ______________ 201_____ г. ___________ инспекция гостехнадзора

                                     (личная подпись)

Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста):

Дата выдачи	Удостоверение		Разрешительные категории	Наименование инспекции гостехнадзора, выдавшей удостоверение	Подпись государственного инженера-инспектора, печать
	Серия	Номер