Приложение N 2. Заявление о постановке на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан на учет в
качестве нуждающихся в жилых помещениях"

                         Форма заявления

                              Главе

             администрации муниципального образования -

                Старожиловского муниципального района

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     о постановке на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях,

                предоставляемых по договору социального найма

от ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                       дата и место рождения,

_________________________________________________________________________

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

                              выдан),

_________________________________________________________________________

        адрес регистрации по месту жительства, номер телефона)

     Прошу    принять    меня   и    членов моей семьи на учет в качестве

нуждающихся   в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального

найма.

Сведения о составе семьи:

1	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения		Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
	Паспортные данные	Серия, номер			Место рождения
		Дата выдачи			Дата рождения
		Кем выдан
2	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения		Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
	Паспортные данные	Серия, номер			Место рождения
		Дата выдачи			Дата рождения
		Кем выдан
3	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения		Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
	Паспортные данные	Серия, номер			Место рождения
		Дата выдачи			Дата рождения
		Кем выдан
4	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения		Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
	Свидетельство о рождении	Серия, номер			Место рождения
		Дата выдачи			Дата рождения
		Кем выдан
5	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения		Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
	Свидетельство о рождении	Серия, номер			Место рождения
		Дата выдачи			Дата рождения
		Кем выдан
6	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения		Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
	Свидетельство о рождении	Серия, номер			Место рождения
		Дата выдачи			Дата рождения
		Кем выдан

     К заявлению прилагаются документы в количестве

________________________________________ экземпляров.

            (прописью)

     Я    и    члены    моей   семьи  предупреждены  об  ответственности,

предусмотренной    законодательством,   за  предоставление  недостоверных

сведений.  Даем  согласие на проведение проверки представленных сведений.

Обязуемся  ежегодно  сообщать  обо всех произошедших изменениях в составе

предоставленных сведений с представлением соответствующих документов.

     С  Перечнем  видов  доходов,  а  также  имущества,  учитываемых  при

отнесении  граждан  к малоимущим в целях постановки на учет нуждающихся в

жилом помещении, ознакомлены.

Подписи заявителя, подавшего заявление, и совершеннолетних членов семьи:

1 __________________ _______________________

      (подпись)       (расшифровка подписи)

2 __________________ _______________________

      (подпись)       (расшифровка подписи)

3 __________________ _______________________

      (подпись)       (расшифровка подписи)

4 __________________ _______________________

      (подпись)       (расшифровка подписи)

5 __________________ _______________________

      (подпись)       (расшифровка подписи)

6 __________________ _______________________

      (подпись)       (расшифровка подписи)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" ________________ 20_ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

______________________________________

             (должность,

______________________________________ ___________________

      Ф.И.О. должностного лица,             (подпись)

        принявшего заявление)

Выдана расписка в получении документов

Расписку получил "__" ________________ 20_ г.

                          _____________________________

                                 (подпись заявителя)