Приложение N 3. Заявление о предоставлении единовременной выплаты членам семей погибших (умерших) народных дружинников

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Об утверждении
административного регламента
предоставления государственной услуги
"Предоставление единовременной выплаты
членам семей погибших (умерших) народных дружинников"

В отдел по ______________________________________________________________

государственного   казенного  учреждения  Рязанской  области  "Управление

социальной защиты населения Рязанской области"

от _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу _____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность ________ N __________ выдан ___________

_________________________________________________________________________

                           (кем, дата выдачи)

                              Заявление

 о предоставлении единовременной выплаты членам семей погибших (умерших)

                        народных дружинников

Прошу  предоставить  единовременную  выплату  в  соответствии  с  Законом

Рязанской  области  от  14.11.2014  N 75-ОЗ  "О  регулировании  отдельных

отношений, связанных с участием граждан в охране общественного порядка на

территории Рязанской  области",  постановлением  Правительства  Рязанской

области от  20.01.2016  N 2   "Об   утверждении   порядка  предоставления

единовременной  выплаты   членам   семей   погибших   (умерших)  народных

дружинников", как члену семьи погибшего (умершего) народного дружинника.

К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\

\-/ паспорт или иной документ, удостоверяющий личность;

/-\

\-/ свидетельство о смерти погибшего (умершего) народного дружинника;

/-\

\-/ документ, подтверждающий  родство  с  погибшим   (умершим)   народным

дружинником;

/-\

\-/ документ (сведения) от образовательной организации об обучении  детей

погибшего (умершего) народного дружинника в образовательном учреждении по

очной форме обучения с указанием даты начала и  окончания  обучения  (для

детей в  возрасте  от  18  до  23  лет,   обучающихся  в  образовательных

учреждениях по очной форме обучения);

/-\

\-/ справку,    выданную   федеральным    учреждением   медико-социальной

экспертизы,  подтверждающая   факт   установления   инвалидности  ребенку

погибшего (умершего) народного дружинника (для детей в возрасте 18 лет  и

старше, ставших инвалидами до достижения возраста 18 лет).

Информация о лице,   представившем   свидетельство   о  смерти  погибшего

(умершего) народного дружинника, ________________________________________

                                               (указать ФИО)

по согласованию с другими членами семьи

Денежные средства прошу перечислить

/-\

\-/ В отделение федеральной почтовой связи по месту жительства N ________

/-\

\-/ В ___________________________________ отделение кредитной организации

Филиал N __________________

Лицевой счет N

В соответствии с  Федеральным   законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ   "О

персональных данных"  и  Федеральным  законом  от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг"  я  даю

согласие на  хранение,  обработку,  сбор  и  передачу  моих  персональных

данных.

Данное согласие   действует   на   период   назначения   и  представления

единовременной выплаты.

В случае отзыва настоящего  согласия  обязуюсь  предоставить  заявление с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

"____" _______________ 20___ г.                       ___________________

                                                      (Подпись заявителя)