Приложение N 1. Заявление на получение единовременной денежной выплаты в связи с рождением (усыновлением) ребенка

Приложение N 1
к Положению
предоставлении единовременной денежной
выплаты в связи с рождением (усыновлением)
ребенка на территории МО -
ГО г. Сасово Рязанской области

                                             Главе администрации

                                             муниципального образования -

                                             городской округ город Сасово

                                             Рязанской области

                                             ____________________________

                                             от _________________________

                                             ____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               на получение единовременной денежной выплаты

                в связи с рождением (усыновлением) ребенка

Прошу предоставить единовременную денежную выплату на расчетный счет N __

_____________________________ в связи с рождением (усыновлением ребенка).

О членах нашей семьи сообщаем следующее:

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

                                   (полностью)

2. Серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Дата рождения_________________________________________________________

4. Адрес места жительства________________________________________________

5. Ф.И.О. _______________________________________________________________

                                    (полностью)

6. Серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Дата рождения ________________________________________________________

8. Адрес места жительства _______________________________________________

9. Ф.И.О. ребенка _______________________________________________________

10. Дата рождения _______________________________________________________

11. Место жительства ____________________________________________________

С условиями  предоставления  единовременной  денежной  выплаты  в связи с

рождением (усыновлением) ребенка ознакомлен.

_____________________________________ (Ф.И.О.) ___________________ (Дата)