Приложение N 1. Примерная форма заявления о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту

                     ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

   О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЗЕМЕЛЬ ИЛИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

От ______________________________________________________________________

    (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая

_________________________________________________________________________

  форма, сведения о государственной регистрации; для физических лиц -

                                 фамилия,

__________________________________________________ - (далее - заявитель).

      имя, отчество, паспортные данные)

Адрес заявителя(ей) _____________________________________________________

               (местонахождение юридического лица; место регистрации

_________________________________________________________________________

                            физического лица)

Телефон (факс) заявителя(ей) ____________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем

________________________________________________________________________.

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка

(площадь, адрес, иное описание местоположения)

Цель: __________________________________________________________________.

                      (указывается цель использования)

Срок использования земель или земельного участка ________________________

                                    (в пределах сроков, установленных

_________________________________________________________________________

                         п. 1 ст. 39.34 Земельного кодекса РФ)

Кадастровый номер земельного участка ____________________________________

                   (если планируется использование всего земельного

_________________________________________________________________________

                               участка или его части)

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю: _________________________________________________.

"____" ____________ 20__ г.

Заявитель ___________________________________________________ ___________

       (Ф.И.О. физического лица, представителя юридического     (подпись)

                              лица)