Приложение. Заявление о назначении и выплате государственной социальной помощи на основании социального контракта

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Рязанской области от 29 апреля 2015 г. N 97 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению
о государственной социальной помощи
на основании социального контракта
(с изменениями от 29 апреля 2015 г.)

                                    В государственное казенное

                                    учреждение Рязанской области

                                    "Управление социальной защиты

                                    населения Рязанской области"

                                    от гр. ______________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                    Документ, удостоверяющий личность:

                                    серия _______ номер _________________

                                    Выдан: дата ________ кем ____________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Гражданство _________________________

                                    Проживающего(ей) по адресу:__________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении и выплате государственной социальной помощи

                  на основании социального контракта

1. Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь  на

основании социального контракта на реализацию следующих мероприятий:

Наименование мероприятия/этапов	Исполнитель (Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. члена семьи, степень родства)	Срок исполнения мероприятия/этапов заявителем
1. Мероприятие
1) этап
2) этап
....
2. Мероприятие
1) этап
2) этап
....

2. Сведения  о  получении   государственной   социальной  помощи  в  виде

предоставления социальных услуг в соответствии с  главой  2  Федерального

закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

________________________________________________________________________.

3. Сообщаю сведения о составе семьи  (членах  семьи,  ведущих  совместное

хозяйство)*:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Основное занятие, место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся	Адрес места жительства	Образование для лиц старше 15 лет
1.
2.

______________________________

* Указываются данные по всем  членам  семьи,  включая  несовершеннолетних

детей.

4. Сообщаю сведения о своих доходах и доходах членов моей семьи,  ведущих

совместное хозяйство,  согласно  постановлению  Правительства  Российской

Федерации от 20.08.2003 N 512 "О перечне видов доходов,  учитываемых  при

расчете   среднедушевого  дохода  семьи  и  дохода  одиноко  проживающего

гражданина для оказания им государственной социальной помощи":

Ф.И.О заявителя
Вид дохода		Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (руб.)
		1	2	3	общий
1.	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
2.	Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
3.	Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
4.	Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
5.	Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников
6.	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину
7.	Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина
Итого за 3 месяца

Ф.И.О членов семьи заявителя
Вид дохода		Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (руб.)
		1	2	3	общий
1.	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
2.	Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
3.	Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
4.	Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
5.	Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников
6.	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину
7.	Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина
Итого за 3 месяца

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи уплаченные алименты  в  сумме

__________________ руб., в пользу _______________________________________

      (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

5. Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем мне (моей семье) на праве

собственности:

5.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности*	Место нахождения, площадь (кв. м)	Ф.И.О. члена семьи, являющегося собственником имущества
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки**: 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

______________________________

* Указывается вид собственности (индивидуальная, общая);  для  совместной

собственности    указываются  иные  лица  (Ф.И.О.  или  наименование),  в

собственности которых находится  имущество;  для   долевой  собственности

указывается доля гражданина.

** Указывается вид земельного участка  (пая,  доли):  под  индивидуальное

жилищное   строительство,  дачный,  садовый,  приусадебный,  огородный  и

другие.

5.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности*	Место регистрации и срок эксплуатации	Ф.И.О. члена семьи, являющегося собственником имущества
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Иные транспортные средства: 1) 2)

______________________________

* Указывается вид собственности (индивидуальная, общая);  для  совместной

собственности    указываются  иные  лица  (Ф.И.О.  или  наименование),  в

собственности которых  находится  имущество;  для  долевой  собственности

указывается доля гражданина.

6. Выплаты   на  содействие   самозанятости  и   стимулирование  создания

безработными  гражданами,  открывшими  собственное  дело,  дополнительных

рабочих мест для трудоустройства безработных граждан в течение  последних

пяти лет, предшествующих дате  подачи  заявления,  мною  и  членами  моей

семьи, имеющими намерение участвовать в реализации мероприятий социальной

адаптации, ______________________________________________________________

                        (указать получались/не получались)

7. Сообщаю об обстоятельствах, подтверждающих  соблюдение  дополнительных

условий предоставления государственной социальной  помощи  и  возможность

реализации планируемых мероприятий социальной адаптации:

Обстоятельства, подтверждающие соблюдение дополнительных условий предоставления государственной социальной помощи	Ф.И.О. заявителя	Ф.И.О. члена семьи, имеющего намерение участвовать в реализации мероприятий социальной адаптации	Ф.И.О. члена семьи, имеющего намерение участвовать в реализации мероприятий социальной адаптации	Ф.И.О. члена семьи, имеющего намерение участвовать в реализации мероприятий социальной адаптации
1. Трудовые отношения (состоит/не состоит)*
2. Сведения о прохождении профессионального обучения по направлению органов службы занятости (за последние 5 лет)*
3. Наличие на праве пользования земельного участка (месторасположение, основание возникновения права)*
4. Иные обстоятельства

______________________________

* Указывается на наличие  либо  отсутствие  обстоятельств  и  их  краткое

описание для выполнения мероприятий, перечисленных в пункте 1  настоящего

заявления.

8. Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на  назначение

и выплату государственной социальной помощи, в течение двух недель со дня

их наступления.

9. Достоверность предоставленных мною сведений подтверждаю _____________.

                                                             (подпись)

10. Предупрежден(а) об ответственности по статье 159.2 Уголовного кодекса

Российской    Федерации    за   представление  заведомо  ложных  и  (или)

недостоверных сведений при получении государственной социальной помощи на

основании социального контракта, а также за умолчание о фактах,  влекущих

прекращение выплат по указанному контракту _____________________________.

                                                     (подпись)

11. Согласен(на) на обработку предоставленных мною  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении, необходимых для назначения и  выплаты

государственной социальной помощи на основании социального  контракта,  в

том  числе  на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных  данных,

имеющихся    в   распоряжении   государственного   казенного   учреждения

Рязанской  области  "Управление   социальной защиты населения   Рязанской

области",    с    целью  предоставления    мер  социальной  поддержки   в

соответствии с действующим законодательством.  Согласие  на  обработку  и

передачу персональных данных действует в течение всего периода  получения

мер  социальной  поддержки  либо  до  моего  письменного  отзыва  данного

согласия.

N п/п	Ф.И.О. членов семьи, имеющих намерение участвовать в реализации мероприятий социальной адаптации	Согласен на обработку персональных данных (подпись)	Согласен на заключение социального контракта (подпись)
1
2
3

"_____" ______________ 20____ г.          _______________________________

                                                (подпись заявителя)

                          Расписка-уведомление

Заявление

гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Должность и подпись специалиста/расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Должность и подпись специалиста/расшифровка подписи