Приложение N 12. Заявление о выдаче путевки на бесплатное питание для ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Рязани от 17 ноября 2015 г. N 5288 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 12
к Положению
о предоставлении дополнительных мер
социальной поддержки и
социальной помощи для отдельных
категорий граждан
(с изменениями от 23 апреля, 17 ноября 2015 г.)

Выдать путевку в количестве	Начальнику управления
____________ шт.	дополнительных мер социальной
	поддержки, социальной помощи и распределения жилья
на срок действия	____________________________________
с "______" _____________ 201__ г.	от __________________________________
по "______" _____________ 201__ г.	(Ф.И.О. полностью)
	_____________________________________
Начальник управления	зарегистрированного(ой) по адресу:
_______________________________	г. Рязань, ул. _________________________
	д. _______ корп. _________ кв. __________
	паспорт: серия ______ N ________________
	кем и когда выдан _____________________
	_____________________________________
	телефон _____________________________

                            заявление.

Прошу выдать путевку на бесплатное питание для моего ребенка: ___________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

Согласен(а) на  обработку  (сбор,   запись,  систематизация,  накопление,

хранение,   предоставление,    уточнение,   извлечение,    использование,

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных и

состава информации в соответствии с предоставляемым комплектом документов

с целью, указанной в настоящем  заявлении,   в   течение   пяти   лет   с

использованием средств автоматизации или без использования таких  средств

оператором - администрацией   города    Рязани:    ул. Радищева,   д. 28,

г. Рязань, 390000.

Об изменении обстоятельств, являющихся основанием для выдачи  путевки  на

бесплатное питание, обязуюсь сообщить.

Дата                                        Подпись