Приложение N 1. Заявление о предоставлении путевки в санаторное оздоровительное учреждение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку
организации и обеспечения отдыха и
оздоровления детей-сирот, детей
работников автономных, бюджетных или
казенных учреждений, государственных органов,
органов местного самоуправления,
Центрального банка Российской Федерации,
органов управления государственными
внебюджетными фондами, организаций
иных форм собственности, детей индивидуальных
предпринимателей, нотариусов,
занимающихся частной практикой,
адвокатов в детских санаториях и
санаторных оздоровительных лагерях
круглогодичного действия
Российской Федерации

                           Директору ГКУ РО "Управление социальной

                           защиты населения Рязанской области"

                           Н.Н. Забозлаевой _____________________________

                                                      Ф.И.О.

                           от ___________________________________________

                                              Ф.И.О.

                           _____________________________________________,

                                        (паспортные данные)

                           проживающей (его) по адресу:

                           ______________________________________________

                           _____________________________________________,

                           Место работы:

                           _____________________________________________,

                           телефон:

                           ______________________________________________

                               заявление

Прошу  предоставить   путевку  в  санаторное  оздоровительное  учреждение

в 20   году для моего ребенка

Ф.И.О. ребенка
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность ребенка
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Адрес регистрации по месту жительства ребенка
Адрес и период регистрации по месту пребывания ребенка

Место получения путевки в отделе социальной  защиты  населения  Рязанской

области:

/-\                             /-\

\-/ по месту жительства ребенка \-/ по месту пребывания ребенка.

Предпочтительные направление и время отдыха и оздоровления ребенка:

/-\

\-/ санаторное оздоровительное учреждение, расположенное в средней полосе

РФ

/-\

\-/ санаторное   оздоровительное  учреждение,  расположенное  на  морском

побережье РФ

в ____________________________ период 201__ года.

           время года

В соответствии с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"   и  Федеральным  законом  от 27 июля 2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг"   я  даю   согласие  на  хранение,   обработку,  сбор  и  передачу

персональных данных".

"____" ____________ 20____ г.                        ____________________

                                                       (личная подпись)

----------------------------- линия отреза ------------------------------

Уважаемый(ая) _________________________________!

Ваше заявление о предоставлении путевки для ребенка _____________________

                                                          (Ф.И.О.)

зарегистрировано _________________.

                      (дата)

Регистрационный номер ______________ Дата принятия заявления ____________

"____" ____________ 20____ г. ___________________________________________

                              (подпись, расшифровка подписи специалиста,

                                   ответственного за выдачу путевок)

                          - оборотная сторона -

Предоставляю пакет документов (нужное отметить знаком V):

/-\

\-/ копия документа, удостоверяющего личность и полномочия заявителя;

/-\

\-/ копия  свидетельства  о  рождении  ребенка  или  копия  паспорта  при

достижении ребенком 14-летнего возраста;

/-\

\-/ копия документа, содержащего сведения о регистрации ребенка по  месту

жительства на территории Рязанской области;

/-\

\-/ справка формы N 070/У, выданная лечебно-профилактическим  учреждением

здравоохранения;

/-\

\-/ сведения, подтверждающие место работы заявителя;

/-\

\-/ документ, подтверждающий статус индивидуального предпринимателя, либо

нотариуса, занимающегося частной практикой, либо адвоката;

/-\

\-/ копия документа, подтверждающего полномочия  представителя  заявителя

(для представителя заявителя);

/-\

\-/ копия приказа  о  зачислении   ребенка   на   полное  государственное

обеспечение;

/-\

\-/ копия    постановления   администрации    муниципального  образования

муниципального района (городского округа) о передаче  ребенка (детей)  на

воспитание под опеку (попечительство);

/-\

\-/ копия договора о передаче ребенка (детей) на  воспитание  в  приемную

семью.

______________________________                 __________________________

дата предоставления документов                          подпись

---------------------------линия отреза----------------------------------

                     Расписка о приеме документов

К заявлению предоставлены документы (нужное отметить знаком V):

/-\

\-/ копия документа, удостоверяющего личность и полномочия заявителя;

/-\

\-/ копия  свидетельства  о  рождении  ребенка  или  копия  паспорта  при

достижении ребенком 14-летнего возраста;

/-\

\-/ копия документа, содержащего сведения о регистрации ребенка по  месту

жительства на территории Рязанской области;

/-\

\-/ справка формы N 070/У, выданная лечебно-профилактическим  учреждением

здравоохранения;

/-\

\-/ сведения, подтверждающие место работы заявителя;

/-\

\-/ копия    документа,   подтверждающего     статус      индивидуального

предпринимателя, либо нотариуса, занимающегося  частной  практикой,  либо

адвоката;

/-\

\-/ копия документа, подтверждающего полномочия  представителя  заявителя

(для представителя заявителя);

/-\

\-/ копия приказа о   зачислении   ребенка   на   полное  государственное

обеспечение;

/-\

\-/ копия    постановления   администрации   муниципального   образования

муниципального района (городского округа) о передаче  ребенка (детей)  на

воспитание под опеку (попечительство);

/-\

\-/ копия договора о передаче ребенка (детей) на  воспитание  в  приемную

семью.

Дата ___________________

_________________________________________________________________________

               (подпись, расшифровка подписи специалиста,

                    ответственного за выдачу путевок)