Приложение 1. Заявление на получение разрешения (ордера) на производство земляных работ на территории Екшурского сельского поселения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Административному регламенту

                             В администрацию муниципального образования -

                             Екшурское сельское поселение

                             Клепиковского муниципального района

                             ____________________________________________

                                      (Наименование заявителя)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     на получение разрешения (ордера) на производство земляных работ

             на территории Екшурского сельского поселения

N ______________                           ____ ________________ 20__ год

Прошу подготовить и выдать в соответствии с Градостроительным кодексом РФ

разрешение  на  производство  земляных  работ,  при  которых  планируется

разрыть территорию общего пользования

Заявитель (Заказчик) (юридическое лицо) _________________________________

_________________________________________________________________________

        (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ___________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: _____________________________, тел. __________________

Заявитель (Заказчик) (физическое лицо) _________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации: ____________________________, тел. ___________________

паспорт: серия ___________ N _______, дата выдачи ______________________,

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес (место производства работ): _______________________________________

_________________________________________________________________________

             (указать улицы, точные адресные ориентиры

              начала и окончания вскрываемого участка,

                на котором будут производится работы)

Проект разработан _______________________________________________________

Вид работ: ______________________________________________________________

           (новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

_______________________________________________________