Приложение N 5. Заявление на предоставление путевки для ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 12 мая 2014 г. N 31 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Организация и обеспечение отдыха и оздоровления
детей-сирот, детей работников автономных,
бюджетных или казенных учреждений,
государственных органов, органов местного
самоуправления, органов управления
государственными внебюджетными фондами,
организаций иных форм собственности, детей
индивидуальных предпринимателей, нотариусов,
занимающихся частной практикой, адвокатов
в детских санаториях и санаторных
оздоровительных лагерях круглогодичного
действия Российской Федерации"

(с изменениями от 20 июля 2012 г., 12 мая 2014 г.)

                                              Министру социальной защиты

                                              населения Рязанской области

                                              ___________________________

                                                        Ф.И.О.

                                              от ________________________

                                                        Ф.И.О.

                                              __________________________,

                                                 (паспортные данные)

                                              проживающей(его) по адресу:

                                              ___________________________

                                              __________________________,

                                              место работы:

                                              __________________________,

                                              телефон:

                                              ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку для моего ребенка _______, __ года рождения, в

                                       (Ф.И.О. ребенка)

/-\

\-/ санаторное оздоровительное  учреждение  расположенное  на  территории

Рязанской области

/-\

\-/ санаторное оздоровительное учреждение расположенное в средней  полосе

России

/-\

\-/ санаторное   оздоровительное   учреждение  расположенное  на  морском

побережье Российской Федерации

(нужное отметить знаком V)

в период с ______________________ 20__ года.

В соответствии с Федеральным законом от 27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года  N 210-ФЗ

"Об организации предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг"

я даю согласие на  хранение,  обработку,  сбор  и  передачу  персональных

данных.

"____" ____________ 20____ г.                       _____________________

                                                       (личная подпись)

------------------------------- линия отреза ----------------------------

Уважаемый(ая) _________________________________!

Ваше заявление о предоставлении путевки для ребенка ___________________ в

                                                     (Ф.И.О. ребенка)

_____________________________________ зарегистрировано _________________.

                                                            (дата)

Регистрационный номер ____________.

"____" ____________ 20____ г. ___________________________________________

                               (подпись, расшифровка подписи специалиста,

                                   ответственного за выдачу путевок)

                                                         Обратная сторона

Приложение (нужное отметить знаком V):

/-\

\-/ копия  свидетельства  о  рождении  ребенка  или  копия  паспорта  при

достижении ребенка 14-летнего возраста

/-\

\-/ справка     формы   N 070/У-04,   выданная   лечебно-профилактическим

учреждением здравоохранения

/-\

\-/ справка с места работы заявителя

/-\

\-/ документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя  (для

представителя заявителя)

/-\

\-/ копия   постановления    администрации   муниципального   образования

муниципального района (городского округа) о передаче ребенка  (детей)  на

воспитание под опеку (попечительство)

/-\

\-/ копия договора о передаче ребенка (детей) на  воспитание  в  приемную

семью

_____________________

(личная подпись)

------------------------------ линия отреза -----------------------------

С заявлением приняты (нужное отметить знаком V):

/-\

\-/ копия  свидетельства  о  рождении  ребенка  или  копия  паспорта  при

достижении ребенка 14-летнего возраста

/-\

\-/ справка     формы   N 070/У-04,   выданная   лечебно-профилактическим

учреждением здравоохранения

/-\

\-/ справка с места работы заявителя

/-\

\-/ документ,   подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя (для

представителя заявителя)

/-\

\-/ копия    постановления   администрации   муниципального   образования

муниципального района (городского округа) о передаче ребенка  (детей)  на

воспитание под опеку (попечительство)

/-\

\-/ копия договора о передаче ребенка (детей) на  воспитание  в  приемную

семью

_________________________________________________________________________

     (подпись, расшифровка подписи специалиста принявшего заявление)