Приложение N 4. Форма обращения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту

                            Форма обращения

                                 Главе муниципального образования

                                 ________________________________________

                                        (муниципальное образование)

                                 ________________________________________

                                     (наименование юридического лица

                                 ________________________________________

                                         устроителя мероприятия),

                                 ________________________________________

                                       юридический и почтовый адрес,

                                 ________________________________________

                                 должность, Ф.И.О. руководителя, телефон)

Прошу разрешить проведение __________ 20__ г. в период с ___ час. __ мин.

до _____ час. ____ мин., фейерверка в связи с проведением (празднованием)

_________________________________________________________________________

место проведения фейерверка: ____________________________________________

Исполнитель фейерверка: _________________________________________________

Предполагаемое число участников (зрителей) фейерверка: __________________

Охрана  общественного порядка, пожарная безопасность, медицинская  помощь

будут  обеспечены   самостоятельно   (либо   с   привлечением   охранного

предприятия,   пожарного    подразделения,    иных    сил    и   средств)

Ответственный    за    обеспечение безопасности   устройства фейерверка и

пожарной безопасности (адрес, телефон): _________________________________

Приложение:

1. Заявление   о согласовании проведения  фейерверка с начальником отдела

(отделения)   государственного   пожарного  надзора УГПН ГУ МЧС России по

Рязанской области и начальником МО МВД "Скопинский"

2. Копия распоряжения руководителя организации - устроителя мероприятия о

проведении массового мероприятия с устройством фейерверка.

3. Копия договора организации - устроителя  мероприятия, с организацией -

устроителем фейерверка.

4. Копия   лицензии   на   право осуществления деятельности по устройству

фейерверков.

5. Копия     распорядительного     документа   руководителя организации -

устроителя     фейерверка    о   назначении сотрудника, ответственного за

проведение   показа фейерверка, аттестованного     на   право руководства

показами фейерверков.

6. Список пиротехников, аттестованных на  право проведения фейерверков, с

приложением копий соответствующих удостоверений.

7. Схема места проведения фейерверка с обозначением расположения пусковой

площадки,   границ опасной зоны,  мест   расположения   предупредительных

знаков, оцепления, расположения пожарной машины и машин "скорой помощи".

8. Сведения об автотранспорте, используемом для перевозки пиротехнических

изделий и оборудования.

9. Перечень  пиротехнических  изделий, предполагаемых к использованию при

проведении    фейерверка, с    приложением    выписок   из руководства по

эксплуатации и сертификатов соответствия.

10. Формуляры на пусковое оборудование.

11. Перечень    и    места    дислокации сил и средств, привлекаемых  для

обеспечения    пожарной    безопасности, охраны   общественного  порядка,

медицинского обеспечения.

С требованиями  положения о порядке организации  и проведения фейерверков

на    территории    муниципального   образования - Вослебовское  сельское

поселение ознакомлены, обязуемся их выполнять.

______________________________ _________________ ________________________

    (должность заявителя)           (подпись)            (Ф.И.О.)