Приложение N 2. Примерная форма заявления принятии на учет в качестве нуждающегося в муниципальном специализированном жилом помещении маневренного фонда

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту

                      Примерная форма заявления

         принятии на учет в качестве нуждающегося в муниципальном

          специализированном жилом помещении маневренного фонда

                                      Главе муниципального образования -

                                      Вослебовское сельское поселение

                                      Скопинского муниципального района

                                      от гр. ____________________________

                                      ___________________________________

                                      (фамилии, имя, отчество гражданина)

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      телефон: __________________________

                               Заявление

В связи с _______________________________________________________________

                  (указать причину нуждаемости в жилом помещение)

прошу  принять  меня на  учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилых

помещений маневренного фонда.

О себе сообщаю следующее:

с семьей из _______ человек зарегистрирован(а) по адресу: _______________

_________________________________________________________________________

занимаемое  мной  на  основании  (по договору социального найма, по праву

собственности) _______________________________ от "___" __________ ___ г.

Сведения о членах семьи, зарегистрированных совместно:

ФИО заявителя, членов семьи, степень родства	Год рождения	Паспорт номер, кем выдан, дата выдачи	Место работы, должность	Номер телефона

Я и  проживающие  со мной члены  семьи  имеем  (не  имеем)  другие  жилые

помещения расположенные по адресу: __________________________.

В соответствии с требованиями  статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  подтверждаю(ем)  свое   согласие  на

обработку  органами  местного  самоуправления   персональных  данных,  на

проверку   указанных  в  заявлении  сведений  и  на  запрос   документов,

необходимых для рассмотрения заявления.

Я предупрежден(на), что в случае принятия на учет обязан(а) при изменении

указанных  в  заявлении  и  документах  сведений  представить  документы,

подтверждающие  произошедшие  изменения, в орган, осуществляющий принятие

на учет.

К заявлению прилагаются документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель  несет ответственность за правильность и полноту представленных

сведений, указанных в заявлении

Заявитель _______________________________________________________________

                             (ф.и.о. полностью, подпись)

Члены семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ф.и.о.   полностью,   подпись   всех  совершеннолетних   членов   семьи,

или   законных   представителей  за  несовершеннолетнего   члена   семьи)

"___" _________________ 20____ г.